Nos guiaremos por la escala de riesgo SCORE2 y la presencia de características de riesgo definidas (véanse protocolo de estudio de riesgo y actualización de la HTA).

Una vez definido el objetivo terapéutico en base al nivel de riesgo, debemos empezar el tratamiento. En todos los pacientes se deben establecer cambios en el estilo de vida, con recomendaciones higiénico-dietéticas. Establecer un tratamiento farmacológico depende del riesgo cardiovascular del individuo y el valor basal de la tensión arterial (TA). Si tiene mucho riesgo o si presenta niveles muy elevados asociaremos tratamiento farmacológico de manera más precoz.

Se deben establecer circuitos de revisión que permitan controlar y ajustar la eficacia del tratamiento establecido, mantener la adherencia y vigilar potenciales efectos adversos.

Los pacientes mayores y frágiles hipertensos habituales pueden beneficiarse de tratamiento, con intención de lograr unos objetivos de TA de 120–129/70–79mm Hg4. De inicio se puede comenzar con un CCB dihidropiridínico de acción prolongada, salvo contraindicación, IECA/ARB o diuréticos. Los BBA no son de elección. Se debe tener precaución con los vasodilatadores y bloqueadores alfa por riesgo de hipotensión ortostática. No se recomienda comenzar con terapia combinada, a menos que la presión arterial sea muy alta. Se debe valorar retirar la medicación antihipertensiva si existe hipotensión sintomática4.

Existen distintos tipos de hipertensión relacionados con el embarazo.

La hipertensión gestacional (TAS igual o superior a 140mm Hg y/o TAD igual o superior a 90mm Hg)4 tiene como objetivo de TA menos de 140/80-90mmHg. Los fármacos de elección son los BBA (labetalol, metoprolol y bisoprolol), CCB dihidropiridínicos (nifedipino, felodipino, amlodipino) o la metildopa, aunque su uso supone un mayor riesgo de depresión en el posparto), siendo los BBA y los CCB más efectivos. La hidralazina es útil en la hipertensión severa (igual o superior a 160/110mm Hg). Se debe tener precaución con el atenolol porque puede causar crecimiento intrauterino retardado4.

En preeclampsia/eclampsia (hipertensión gestacional que asocia proteinuria y/o disfunción de órgano materno, disfunción uteroplacentaria o muerte fetal) se recomienda iniciar tratamiento con labetalol intravenoso, nicardipino intravenoso y magnesio, añadiendo nitroglicerina intravenosa cunado hay edema pulmonar.

En la hipertensión severa durante el embarazo, sin preeclampsia, se recomienda labetalol intravenoso, metildopa oral o nifedipino oral, siendo la hidralazina intravenosa de segunda línea.

Los antihipertensivos se excretan en la leche materna, pero los que menos concentración tienen son propranolol, atenolol, acebutolol y nifedipino4.

Se recomienda medir la TA fuera de consulta para confirmar el diagnóstico, porque en esta población es más frecuente el fenómeno de bata blanca. Se debe descartar HTA secundaria, en particular la hipertensión inducida por medicamentos (anticonceptivos orales combinados de estrógeno-progesterona o medicamentos para el resfriado), el hiperaldosteronismo primario, el consumo de drogas recreativas, suplementos y bebidas energéticas, la displasia fibromuscular (en mujeres jóvenes) y la apnea del sueño en jóvenes obesos.

Descartadas las causas de la HTA, las indicaciones de tratamiento son las generales, considerando que la adherencia al tratamiento en adultos jóvenes es baja, siendo menor del 50% en algunos estudios4.

La TAS aumenta con la edad hasta la octava década de vida, mientras que la TA diastólica se incrementa hasta la quinta o sexta década, momento en el cual se estabiliza o disminuye4. En mayores de 85 años y/o con fragilidad de moderada a severa se recomienda comenzar con CCB de acción prolongada o inhibidores RAAS, seguidos de diuréticos en dosis bajas si es necesario. Los BBA y bloqueadores alfa deben evitarse. Si la TA disminuye, con el progreso de la fragilidad, se puede considerar la retirada de medicamentos antihipertensivos4. En adultos jóvenes (menores de 40 años), con hipertensión arterial sistólica aislada, la rigidez arterial y el riesgo relativo de eventos cardiovasculares son similares a los de aquellos sin hipertensión arterial sistólica aislada y menores que en hipertensión combinada, por lo que está recomendado el tratamiento habitual4.

Se define así cuando la TA nocturna es mayor de 120/70mm Hg por monitorización ambulatoria, y puede ser sostenida o aislada. La TA durante el sueño debería disminuir entre un 10% y un 20%, pero, en algunos pacientes, no desciende o incluso aumenta, (patrón inverso, non-dipper, dipper normal o extremo). Esto se relaciona con daño orgánico mediado por hipertensión, ictus, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica y aumento de la mortalidad5,6. Se recomienda descartar causas secundarias como apnea del sueño y emplear tratamiento antihipertensivo como en la población general, evitando utilizar antihipertensivos exclusivamente por la noche4.

En pacientes con enfermedad renal crónica de moderada a severa y con TA igual o superior a 130/80mm Hg, se recomienda comenzar con una mejora del estilo de vida, asociando medicamentos antihipertensivos habituales. Si la tasa de filtrado glomerular (TFG) es mayor de 30ml/minuto, el objetivo de control será TA de 120-129mm Hg. Si el TFG es menor o se trata de un paciente trasplantado renal, las cifras objetivo se deberán individualizar. En los pacientes con HTA y una TFG mayor de 20ml/min/1,73m2, se recomienda el uso de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). El uso de IECA o inhibidores de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II es útil para reducir la albuminuria4,5.

En los pacientes con infarto previo se recomienda usar BBA e IECA o ARB.

En los pacientes con angina está indicado el tratamiento con BBA y/o CCB.

En los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o ligeramente reducida, el tratamiento debe incluir IECA o ARB o sacubitrilo-valsartán (uno de los tres), BBA, iSGLT2 y un antagonista de aldosterona. Pueden usarse diuréticos y amlodipino, y no es aconsejable el uso de otros antagonistas de calcio o doxazosina.

En los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se pueden usar todos los fármacos recomendados para la HTA, y está indicado específicamente el empleo de iSGLT2.

En el caso de pacientes con valvulopatías, es aconsejable el uso de IECA o ARB en las insuficiencias valvulares severas. No se recomienda el uso rutinario de CCB dihidropiridínicos por mayor insuficiencia cardíaca4.

Si existe enfermedad cerebrovascular crónica y/o deterioro cognitivo, es aconsejable el uso de IECA o ARB asociando un CCB o diurético, con el objetivo de una TA de 120-129mm Hg4.

Si el paciente presenta aortopatía, el manejo de la HTA ha de ser el mismo que para la población general, salvo que presente patologías como el síndrome de Marfan, donde el uso profiláctico de ARA II, IECA o BBA puede reducir la progresión de la dilatación aórtica y las complicaciones asociadas4.

La hipertensión es más prevalente en personas de ascendencia africana, con una mayor prevalencia de hipertensión sensible a la sal y baja en renina. Por ende, las estrategias como la restricción de sal, el uso de diuréticos, tipo tiazida, y antagonistas del calcio (CCBs) son particularmente útiles. Cuando se requiere terapia combinada, se recomienda combinación de amlodipino más hidroclorotiazida o perindopril. Los ARB se prefieren sobre los IECA, ante la mayor prevalencia de angioedema asociado a los IECA en estos4.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.