En el tratamiento de la dislipidemia distinguimos prevención primaria y prevención secundaria. Siempre incluye dieta saludable, ejercicio regular y modificaciones de hábitos de vida. Los objetivos de control lipídico en prevención primaria vienen determinados por las escalas de riesgo, mientras que en prevención secundaria busca un doble objetivo terapéutico con una cifra de LDL menor de 55mg/dl y una reducción al menos del 50% respecto al LDL de partida. Estatinas, ezetimibe, ácido bempedoico e inhibidores de la proteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 serán las diferentes opciones de tratamiento farmacológico. La hipertrigliceridemia en prevención primaria no constituye un objetivo terapéutico, salvo en hipertrigliceridemias graves (mayores de 500mg/dl) para evitar el desarrollo de pancreatitis, en pacientes con niveles 200-500mg/dl dependerá del riesgo cardiovascular. En prevención secundaria, en los pacientes con niveles de triglicéridos superiores a 150mg/dl y un buen control de LDL el icosapento de etilo será una opción a considerar.
In the treatment of dyslipidemia, a distinction is made between primary and secondary prevention. Treatment always includes a healthy diet, regular exercise, and lifestyle modifications. The lipid control objectives in primary prevention are determined by risk scales, while in secondary prevention, a double therapeutic objective is sought: an LDL level of less than 55mg/dl and a reduction of at least 50% compared to the baseline LDL level. Statins, ezetimibe, bempedoic acid, and proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors are the different pharmacological treatment options. Hypertriglyceridemia in primary prevention is not a therapeutic objective except in cases of severe hypertriglyceridemia (greater than 500mg/dl) to avoid the development of pancreatitis; in patients with levels of 200–500mg/dl, it depends on the cardiovascular risk. Icosapent ethyl is an option to consider in secondary prevention in patients with triglyceride levels above 150mg/dl and good LDL control.
El tratamiento hipolipidemiante para el colesterol LDL (c-LDL), colesterol no HDL y ApoB se realiza siguiendo tres pasos1:
- 1.
Definir el riesgo cardiovascular y el objetivo terapéutico.
- 2.
Implementar medidas para alcanzarlo.
- 3.
Mantener los niveles alcanzados.
Nos guiaremos según la escala de riesgo SCORE2 y la presencia de características de riesgo definidas para calcular el riesgo cardiovascular (RCV) (véanse protocolo de estudio de riesgo y actualización de dislipidemia en esta unidad temática).
Implementar medidas para alcanzarloUna vez definido el objetivo terapéutico en base al nivel de riesgo, debemos empezar el tratamiento. Asociar o no fármacos a las medidas higiénico-dietéticas en prevención primaria depende del RCV del individuo y el valor del colesterol basal (el que presenta el paciente antes de nuestra intervención). Si tiene mucho riesgo o si presenta niveles muy elevados asociaremos el tratamiento farmacológico de manera más precoz.
La primera intervención del tratamiento, tanto en prevención primaria como en secundaria, son las medidas higiénico-dietéticas. Es necesario fomentar una dieta balanceada que incluye una dieta rica en ácidos grasos insaturados, reducir las grasas saturadas y trans y aumentar el consumo de fibra. Además, se recomienda realizar al menos 150 minutos de ejercicio moderado por semana e incluir el ejercicio de fuerza, así como evitar el consumo de alcohol y tabaco.
El tratamiento farmacológico debe ser considerado si los objetivos lipídicos no se alcanzan con medidas no farmacológicas o si el paciente presenta un RCV elevado. Las diferentes opciones de tratamiento farmacológico se muestran en la tabla 1. La potencia esperada en la reducción de los niveles de LDL aparece recogida en la tabla 22.
Clasificación de la terapia hipolipidemiante según su eficacia terapéutica para reducir el colesterol LDL
| Mecanismo de acción y características | Efectos adversos | |
|---|---|---|
| Estatinas | Actúan inhibiendo la HMG-CoA reductasa, la enzima clave en la biosíntesis del colesterolConstituyen el pilar inicial para el tratamiento farmacológico | Los principales efectos secundarios son miopatía, elevación de las transaminasas hepáticas y riesgo de diabetes tipo 2 (aunque el beneficio cardiovascular supera este riesgo en la mayoría de los casos) |
| Ezetimibe | Actúa inhibiendo la absorción intestinal de colesterolSe administra en dosis única de 10mg/díaSe utiliza como terapia de segunda línea cuando las estatinas no son suficientes o no pueden usarse debido a efectos secundarios | Dolores musculares o molestias gastrointestinales |
| Ácido bempedoico | Actúa inhibiendo la adenosin trifosfato liasa (ACL), lo que conlleva una reducción de los niveles de LDLDosis única de 180mg/díaDe segunda línea, indicado solo en pacientes con enfermedad CV asociada a estatinas y/o ezetimibe o intolerancia a las mismas | Hiperuricemia, elevación de transaminasas y molestias gastrointestinales |
| Inhibidores de la proteína PCSK9 | Evolocumab y alirocumab son anticuerpos monoclonales que actúan inhibiendo la proteína PCSK9. Se administran quincenal o mensualmenteInclisirán se une al ARN mensajero de la proteína PCSK9 en las células hepáticas, inhibiendo la síntesis de estaAdministación semestralEn ambos casos aumenta la cantidad de receptores de LDL disponibles para la captación y eliminación del colesterol LDLFinanciados cuando LDL mayor a 100mg/dl pese a dosis máxima tolerada de estatinas o intolerancia a las mismas en prevención secundaria de hipercolesterolemia familiar | Reacciones en el sitio de inyección, mialgia |
CV: cardiovascular.
Intensidad de reducción del colesterol LDL esperada con cada tratamiento
| Intensidad de reducción de colesterol LDL | Alternativas terapéuticas |
|---|---|
| Reducción extrema (76%-85%) | Evolocumab 140mg (∼85%); alirocumab 75mg (∼76%); alirocumab 150mg (∼85%) |
| Reducción muy elevada (60%-75%) | Atorvastatina 40-80mg+ezetimiba 10mgRosuvastatina 10-40mg+ezetimiba 10mg |
| Reducción elevada (50%-59%) | Atorvastatina 40-80mg; rosuvastatina 20-40Simvastatina 20-40mg+ezetimiba 10mg; pravastatina 40mg+ezetimiba 10mg; lovastatina 40mg+ezetimiba 10mg; fluvastatina 80mg+ezetimiba 10mg; pitavastatina 2-4mg+ezetimiba 10mg; atorvastatina 10-20mg+ezetimiba 10mg; rosuvastatina 5mg+ezetimiba 10mg |
| Reducción moderada (30%-49%) | Atorvastatina 10-20mg; rosuvastatina 5-10mg; simvastatina 20-40mg; pravastatina 40mg; lovastatina 40mg; pitavastatina 2-4mg; fluvastatina XL 80mgSimvastatina 10mg+ezetimiba 10mg; pravastatina 20mg+ezetimiba 10mg; lovastatina 20mg+ezetimiba 10mg; fluvastatina 40mg+ezetimiba 10mg; pitavastatina 1mg+ezetimiba 10mg |
Se considera prevención secundaria a la que se realiza en pacientes que ya han presentado un evento isquémico, ictus o accidente isquémico transitorio, o que tengan antecedentes de enfermedad arterial periférica. En este grupo, el manejo hipolipidemiante en cuanto a los niveles de c-LDL es diferente, ya que su nivel objetivo es muy bajo. De forma general, se establece un doble objetivo: reducción superior al 50% sobre el nivel de c-LDL que presentaba antes del evento y alcanzar un nivel inferior a 55mg/dl. Esto hace que debamos iniciar un tratamiento hipolipidemiante de alta potencia, siendo necesario empezar al menos con estatinas de alta potencia, pudiendo asociarse otros hipolipidemiantes como la ezetimiba, el ácido bempedoico o los inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (IPCSK9).
¿Qué fármacos elegir para el tratamiento?Después de un síndrome coronario agudo, es fundamental iniciar el tratamiento hipolipemiante lo antes posible debido a sus beneficios pronósticos y para mejorar la adherencia de los pacientes tras el alta. Se recomienda comenzar rápidamente con una estatina de alta intensidad, como atorvastatina o rosuvastatina, idealmente antes de la intervención coronaria percutánea programada, administrándola en las dosis máximas toleradas para alcanzar los objetivos deseados de c-LDL. Una vez iniciado el tratamiento con una estatina de alta potencia, puede ser preciso intensificar más el mismo, la figura 1 recoge el algoritmo para intensificar o no el tratamiento. Con el fin de no demorar el beneficio de alcanzar los objetivos y vigilar potenciales efectos adversos, se aconseja reevaluar a los pacientes cada 4 o 6 semanas para los ajustes de tratamiento, tal y como se recoge en la figura 2.
Tratamiento hipolipidemiante para pacientes con síndrome coronario agudo durante la hospitalización.
cLDL: colesterol LDL; iPCSK9: inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9.IIb. DTSVI: diámetro telesistólico de ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Aunque los iPCSK9 aparecen recomendados en las guías europeas para aquellos pacientes que no alcanzan el objetivo de c-LDL menor de 55mg/dl con estatinas de alta potencia, en el momento actual el sistema sanitario público español solo los financia si el nivel de c-LDL supera 100mg/dl con esa terapia. La adición de ácido bempedoico puede considerarse en aquellos pacientes que, con estatinas de alta potencia y ezetimiba, quedan en niveles entre 55 y 100mg/dl, una situación que es relativamente frecuente en nuestro medio. Sin embargo, la evidencia publicada sobre la potencia de esta combinación es muy escasa. En un estudio aleatorizado realizado en el año 2021 con un número bajo de pacientes se describió una reducción de los niveles de c-LDL a los 6 meses del tratamiento combinado del 63,6%3.
Tratamiento de la hipertrigliceridemia en prevención primariaLos triglicéridos debemos analizarlos para el cálculo del c-LDL, para descartar hipertrigliceridemias graves, y son necesarios para planificar el tratamiento. No hay objetivos terapéuticos definidos para los triglicéridos. Se considera que valores menores de 1,7 mmol/l (150mg/dl) son indicativos de riesgo bajo, mientras que valores más altos indican la necesidad de buscar otros factores de riesgo4.
En prevención primaria no constituyen un objetivo terapéutico, salvo en hipertrigliceridemias graves (mayores de 500mg/dl), para evitar el desarrollo de pancreatitis y esteatohepatitis5.
Se deben evaluar causas secundarias y factores exacerbantes: alcohol, diabetes, medicamentos, hipotiroidismo y enfermedad hepática y renal.
Se indicará iniciar cambios terapéuticos en el estilo de vida: abstinencia de alcohol, pérdida de peso, ejercicio físico regular, consejo dietético: disminuir azúcares simples, fructosa y grasas saturadas, y aumentar la ingesta de fibra, grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas.
Si los niveles iniciales están entre 150 y 499mg/dl, se ha de repetir la analítica 8-12 semanas después de establecer los cambios de estilo de vida. Se iniciará tratamiento, si al repetir los análisis, los niveles están entre 200 y 499mg/dl y el sujeto presenta un elevado RCV. En los pacientes que presentan niveles por debajo de 200mg/dl o niveles superiores (200-499mg/dl) pero sin RCV alto no es necesario iniciar el tratamiento.
Si los niveles iniciales son mayores de 500mg/dl se repetirán los análisis después de implementar medidas dietéticas a las 4 semanas. Si al repetir el análisis se encuentran por debajo de 500mg/dl se tratarán como en el párrafo previo, y si se encuentran por encima de 500 se iniciará tratamiento con fibratos por riesgo de pancreatitis.
Tratamiento de la hipertrigliceridemia en prevención secundariaEn pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que presenten niveles de triglicéridos entre 1,5 y 5,6 mmol/l (135-499mg/dl), a pesar de recibir tratamiento con estatinas, y con aceptable control de las LDL (40-100mg/dl) puede considerarse la administración de icosapento de etilo en dosis de 2g dos veces al día.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Importante
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Muy importante
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Metaanálisis
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Ensayo clínico controlado
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Epidemiología
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Artículo de revisión
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Guía de práctica clínica
