La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la limitación crónica al flujo aéreo asociado a síntomas respiratorios persistentes, y generalmente se encuentra relacionada con el consumo de tabaco. Representa una patología con una elevada prevalencia, un importante infradiagnóstico y una alta tasa de morbimortalidad, siendo en España y en sus países vecinos la cuarta causa de muerte en la actualidad. Se considera un problema de salud pública por el elevado consumo de recursos, así como por el importante deterioro en la calidad de vida, por lo que es fundamental confirmar la sospecha diagnóstica en aquellos pacientes de riesgo, permitiendo así el inicio de un adecuado tratamiento que evite la progresión de la enfermedad.
Palabras clave
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by the chronic limitation of airflow associated with persistent respiratory symptoms. It is generally linked to tobacco use. It is a disease with a high prevalence, a significant degree of underdiagnosis, and a high rate of morbidity and mortality; indeed, it is currently the fourth most common cause of death in Spain and neighboring countries. It is considered a public health problem due to its high consumption of resources as well as the significant deterioration in quality of life it causes. Therefore, it is essential to confirm a diagnostic suspicion in at-risk patients, thus allowing for starting appropriate treatment which prevents disease progression.
Keywords
Se debe tener la sospecha diagnóstica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en aquellos pacientes mayores de 40 años con antecedente de tabaquismo, factores de riesgo y síntomas respiratorios; esta sospecha debe ser confirmada a través de una espirometría que presente obstrucción al flujo aéreo tras la broncodilatación (volumen espiratorio máximo en el primer segundo/capacidad vital forzada —FEV1/FVC— < 70) (fig. 1).
Estratificación del riesgo
Es necesario establecer los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de presentar mayor número de agudizaciones, acelerar la progresión de la enfermedad, condicionar futuras complicaciones y, por lo tanto, consumir un mayor número de recursos y provocar un aumento de la morbimortalidad (tablas 1–3 y fig. 2).
Clasificación de la gravedad de la obstrucción al fujo aéreo según el valor del FEV1 post-broncodilatación
| Niveles de gravedad de obstrucción al flujo aéreo en la EPOC según la guía GOLD | ||||
|---|---|---|---|---|
| 1 leve | 2 moderado | 3 grave | 4 muy grave | |
| FEV1 | > 80% | < 80% y ≥ 50% | < 50% y ≥ 30% | < 30% o < 50% con insuficiencia respiratoria crónica |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo. Adaptada de Global Initiative 2021.
Estratificación del riesgo de la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
| Riesgo bajo (se deben cumplir todos los criterios) | Riesgo alto (se debe cumplir al menos un criterio de los siguientes) | |
|---|---|---|
| Obstrucción (FEV1 post-broncodilatación %) | ≥ 50% | < 50% |
| Disnea mMRC | 0-1 | 2-4 |
| Exacerbaciones (último año) | 0-1 (sin ingreso) | 2 o más o 1 con ingreso |
FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; mMRC: cuestionario Modifided British Medical Research Council. Adaptada de Miravitlles M, et al. (2021).
Escala de gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) según el índice BODEx
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
|---|---|---|---|---|
| IMC (kg/m2) | > 21 | < 21 | ||
| FEV1(%) | ≥ 65 | 50-64 | 36-49 | ≤ 35 |
| Disnea | 0-1 | 2 | 3 | 4 |
| Exacerbaciones | 0 | 1-2 | ≥ 3 |
Puntuación en la escala BODEx (de menor a mayor riesgo de gravedad): 0-2 puntos; 3-4 puntos; 5-6 puntos; 7-9 puntos. FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; IMC: índice de masa corporal.
Medidas generales de tratamiento no farmacológico
Son las siguientes:
- 1.
Abandono del tabaco.
- 2.
Adecuada nutrición.
- 3.
Actividad física regular adaptada a la edad y a las condiciones físicas del paciente.
- 4.
Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
- 5.
Vacunación antigripal anual.
- 6.
Vacunación antineumocócica, recomendando generalmente la vacuna conjugada Prevenar-13®.
- 7.
Vacunación anti-SARS-CoV-2.
La elección de tratamiento inhalado va enfocada a:
- 1.
Reducción de los síntomas.
- 2.
Disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones.
- 3.
Mejorar la calidad de vida.
- 4.
Mejorar la supervivencia.
Se distinguen:
- 1.
Broncodilatadores de corta duración: agonistas beta-2 adrenérgicos (SABA) y anticolinérgicos (SAMA).
- 2.
Broncodilatadores de larga duración: agonistas beta-2 adrenérgicos (LABA) y anticolinérgicos (LAMA).
- 3.
Corticoides inhalados (ICS)
Se debe decidir el tratamiento guiado por síntomas. En la mayoría de los pacientes se recomienda iniciar tratamiento con BDLD. El tiotropio (LAMA) ha demostrado ser más eficaz en la prevención de agudizaciones frente a otros BDLD, por lo que es considerado de primera elección en monoterapia (fig. 3).
Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) en el paciente de bajo riesgo.
LABA: broncodilatadores de larga duracion agonistas beta-2 adrenergicos; LAMA: broncodilatadores de larga duracion anticolinergicos; SABA: broncodilatadores de corta duracion agonistas beta-2 adrenergicos; SAMA: broncodilatadores de corta duracion anticolinergicos.
En estos pacientes se recomienda decidir el tratamiento según los distintos fenotipos (no agudizador, agudizador eosinofílico y agudizador no eosinofílico).
No agudizador. Máximo una agudización el año previo sin precisar ingreso hospitalario.
Agudizador. Dos o más agudizaciones ambulatorias, una o más agudizaciones graves que precisen atención hospitalaria el año previo, separadas por al menos cuatro semanas desde la resolución de la exacerbación previa o seis semanas desde el inicio de los síntomas, para diferenciar el nuevo evento de una recaída o de un fracaso terapéutico (fig. 4).
Elección del tratamiento según las recomendaciones de la clasificación GOLD
La guía GOLD clasifica a los pacientes en 4 categorías (A, B, C y D) según el número de agudizaciones y el nivel de síntomas, recomendando distintas opciones terapéuticas dependiendo del problema fundamental (agudizaciones o disnea) a tratar (fig. 5).
Evaluacion del paciente mediante grupos A, B, C, D y 1-4 y tratamiento farmacologico inicial de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) segun la guia GOLD.
BDCD: broncodilatadores de corta duracion; BDLD: broncodilatadores de larga duracion; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cronica; FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; ICS: corticoides inhalados; LABA: broncodilatadores de larga duracion beta-2 adrenergicos; LAMA: broncodilatadores de larga duracion anticolinergicos; mMRC: cuestionario Modifided British Medical Research Council; CAT: cuestionario COPD Assessment Test. *Considerar si altamente sintomatico (por ejemplo, CAT>20). **Considerar si eos≥300. Adaptada de Global Initiative 2021.
Son los siguientes:
- 1.
Rehabilitación pulmonar.
- 2.
Oxigenoterapia crónica domiciliaria.
- -
PaO2 en reposo igual o inferior a 55mmHg.
- -
PaO2 en reposo entre 56-59mmHg con evidencia de daño orgánico por hipoxia (insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión pulmonar o policitemia).
- 3.
Ventilación no invasiva
- -
EPOC estable hipercápnica.
- -
Persistencia de hipercapnia tras dos a cuatro semanas de episodio de insuficiencia respiratoria hipercápnica que requiriera soporte ventilatorio hospitalario.
- -
- 4.
Administrar alfa 1 antitripsina purificada en caso de déficit de alfa 1 antitripsina grave asociada a enfisema pulmonar.
- 5.
Teofilinas.
- 6.
Roflumilast.
- 7.
Reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema extenso.
- 8.
Trasplante pulmonar.
Depende de dos factores principalmente:
- 1.
Estabilidad respiratoria (sin exacerbaciones en los tres meses previos).
- 2.
Un nivel de bajo impacto:
- -
Bajo nivel de disnea (FEV1 igual o superior al 50%, disnea 0-2).
- -
Sin expectoración o expectoración mucosa.
- -
Uso infrecuente de medicación de rescate (menos de 3 veces/semana).
- -
Un nivel adecuado de actividad física (30 o más minutos/día).
- -
Se puede plantear la retirada de ICS en pacientes que no tengan agudizaciones frecuentes (no más de una moderada en el año previo) y menos de 300 eosinófilos/mm3 (tabla 4).
Adecuación del nivel de intervención asistencial según niveles de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
| Intervenciones terapéuticas | ||
|---|---|---|
| Bajo riesgo | Deshabituación tabáquica | ConsejoTratamiento específico |
| Educación terapéutica | Programa estructurado de educación terapéutica orientado a: fomentar el autocuidado y adhesión terapéuticaTécnica inhalatoria | |
| Actividad física | Ejercicio regular | |
| Vacunación | AntigripalAntineumocócica (conjugada 13 valente)COVID-19Valorar dTpa | |
| Déficit de alfa-1 antitripsina | Tratamiento aumentativo según normativas | |
| Tratamiento farmacológico | Broncodilatadores | |
| Comorbilidades | Tratamiento de comorbilidades | |
| Alto riesgoAñadir al tratamiento previo | Tratamiento farmacológico | Guiado por fenotipo clínicoIdentificar rasgos tratables |
| Tratamiento no farmacológico | Rehabilitación pulmonarValorar oxigenoterapia crónica domiciliariaValorar ventilación no invasivaValorar reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema extensoValorar trasplante pulmonar | |
Adaptada de Miravitlles M, et al (2021).
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Referencias no citadas1–5.
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Importante
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Muy importante
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Metaanálisis
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Ensayo clínico controlado
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Epidemiología
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Artículo de revisión
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Guía de práctica clínica
