Las agudizaciones/exacerbaciones de la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) se definen como un empeoramiento brusco de los síntomas respiratorios que requieren un cambio en el tratamiento habitual. Las exacerbaciones tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, aceleran la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte. Es fundamental confirmar el diagnóstico de una agudización de la EPOC, descartando patologías que cursan con sintomatología similar, evaluar la gravedad de la agudización y decidir cuál es el tratamiento más adecuado. El siguiente protocolo muestra cómo realizar el diagnóstico de agudización de la EPOC y el diagnóstico diferencial, cuáles son los exámenes complementarios que se deben realizar y el tratamiento más adecuado según las guías publicadas.
Palabras clave
Flare-ups/exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are defined as a sudden worsening of respiratory symptoms that require a change in habitual treatment. Exacerbations have a negative impact on patients’ quality of life, accelerate disease progression, and increase risk of death. It is essential to confirm the diagnosis of a COPD exacerbation, ruling out diseases that progress with similar symptoms; evaluate the severity of the flare-up; and decide what the most suitable treatment is. The following protocol shows how to diagnose COPD exacerbations and the differential diagnosis, which additional tests should be performed, and the most suitable treatment according to published guidelines.
Keywords
La guía para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (normativa GOLD), define la agudización de la EPOC como un empeoramiento brusco de los síntomas respiratorios que requieren un cambio en el tratamiento habitual. Las agudizaciones de la EPOC contribuyen a un deterioro del estado de salud, afectan a la progresión y control de la enfermedad, aumentan el riesgo de muerte y generan una fuerte demanda asistencial1.
La guía española de la EPOC (GesEPOC) propone una visión más compleja de la agudización de la EPOC con el concepto de síndrome de agudización de la EPOC. Este síndrome se define como un episodio de inestabilidad clínica como consecuencia del agravamiento de la limitación espiratoria al flujo aéreo o del proceso inflamatorio subyacente, y se caracteriza por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios respecto de la situación basal2.
DiagnósticoLa sospecha clínica se establecerá ante un empeoramiento agudo mantenido y significativo de síntomas respiratorios (disnea, tos, cambios en el color o en el volumen del esputo) respecto a la situación basal en un paciente con diagnóstico previo de EPOC. Pueden existir otros síntomas como la fiebre, el dolor torácico, las palpitaciones o los síntomas neurológicos como la cefalea, la obnubilación, la irritabilidad y la encefalopatía. En la exploración física debe evaluarse la presencia de movimientos paradójicos torácicos, tiraje muscular, inestabilidad hemodinámica, taquicardia, taquipnea, cianosis, edema, arritmias, disminución del estado de alerta y alteraciones en la auscultación pulmonar.
Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de disnea como tromboembolismo pulmonar, neumotórax, derrame pleural o traumatismo torácico; causas cardíacas como insuficiencia cardíaca, arritmias o cardiopatía isquémica aguda y otras como la ansiedad o la obstrucción de la vía aérea superior. Hay que tener en cuenta que la normativa GOLD (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease) sigue considerando a la neumonía como un evento diferente, mientras que la GesEPOC la incluye dentro del síndrome de agudización de la EPOC. En este protocolo hemos decidido considerar que la neumonía puede entenderse como un tipo de agudización, ya que la sintomatología y la base fisiopatológica son similares2. Sí debemos tener en cuenta que la presencia de neumonía supone una mayor inflamación y un peor pronóstico3.
El algoritmo de la figura 1 muestra el esquema diagnóstico que debe seguirse ante la sospecha de una agudización de la EPOC (esquema modificado de la GesEPOC 2017)4.
Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
BNP: péptido natriurético atrial; CI: cardiopatía isquémica; ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardíaca ; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar.
Una vez establecido el diagnóstico de agudización, es muy importante determinar la gravedad del evento agudo, ya que nos ayudará a establecer circuitos asistenciales. Clasificaremos las agudizaciones de la EPOC como se muestra en la tabla 1.
Clasificación de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en función de su gravedad
| Leve: tratamiento con broncodilatadores de acción corta. Considerar antibioterapia en caso de purulencia del esputo o ≥ 2 criterios Anthonisen |
| Moderada: tratamiento con broncodilatadores de acción corta, junto con antibioterapia y/o corticoterapia sistémica. Tratamiento de las comorbilidades |
| Grave: requiere hospitalización y en los casos más graves habrá que considerar el uso de ventilación asistida |
La base del tratamiento de cualquier agudización de la EPOC, independientemente de su gravedad, será la optimización del tratamiento broncodilatador, aumentando la dosis o la frecuencia de este5. Los broncodilatadores de corta duración como los agonistas beta-2 (SABA) (salbutamol y terbutalina) y los anticolinérgicos (SAMA) (bromuro de ipratropio) son de elección. Para ser administrados, pueden utilizarse dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI), con o sin cámara de inhalación o nebulizaciones, sin que se haya puesto de manifiesto que existan diferencias significativas entre dispositivos.
Si el paciente estaba en tratamiento previamente con broncodilatadores de acción larga no deberán suspenderse.
Tratamiento antibióticoEstará indicado iniciar tratamiento antibiótico en los casos en los que haya un cambio en la coloración del esputo, si el paciente requiere tratamiento con ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) y cuando se detecte un nivel de proteína C reactiva (PCR) elevada (igual o superior a 20mg/dl) en una analítica sanguínea6. Asimismo, todos los pacientes con agudización que cursen con neumonía deben tratarse con antibioterapia.
En la tabla 2 se recogen las recomendaciones sobre el uso de antibioterapia en la agudización de la EPOC según la sospecha etiológica.
Uso de antibioterapia en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
| Etiología | Duración | Antibiótico de elección | Pauta de tratamiento |
|---|---|---|---|
| H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis | 5-7 días | Cefditoreno (a)Amoxicilina-ácido clavulánico (b)Levofloxacino (c)Moxifloxacino (d) | (a) 400mg cada 12 h v.o.(b) 875/125mg cada 8 h v.o.(c) 500mg cada 24 h v.o.(c*) 750mg cada 24 h v.o.(d) 400mg cada 24 h v.o.(e) 750mg cada 12 h v.o.(f) Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, meropenem, ceftolozano-tazobactam, ceftazidima-avibactam |
| Riesgo de Pseudomonas aeruginosaMonoterapia | 7-10 días | Ciprofloxacino (e)oLevofloxacino (c*)ob-lactámico con acción antipseudomona (f) | |
| Riesgo de Pseudomonas aeruginosaTerapia combinada (*) | 7-10 días | b-lactámico con acción antipseudomona (f)+Ciprofloxacino (e) |
v.o.: vía oral.
*Terapia combinada cuando existe sospecha de infecciones por Pseudomonas aeruginosa en los siguientes supuestos: sepsis grave o shock séptico, neutropenia y bacteriemia, pacientes quemados, riesgo de resistencias.
La FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) recomiendan evitar las fluoroquinolonas si existe alternativa terapéutica debido a sus efectos adversos.
En las agudizaciones moderadas, la dosis recomendada es de 0,5mg/kg/día de prednisona o equivalente, durante un máximo de cinco días, sin diferencias entre la vía intravenosa y la vía oral. En las agudizaciones graves y muy graves, la corticoterapia se empleará un máximo de 14 días, siendo preferible la vía intravenosa, al menos inicialmente.
Tratamiento no farmacológicoOxigenoterapiaCuando la agudización de la EPOC cursa con insuficiencia respiratoria, la oxigenoterapia será uno de los pilares del tratamiento. Es muy importante mantener una saturación de oxígeno entre el 88%-92% para evitar una supresión del estímulo respiratorio y, en consecuencia, la hipercapnia. Se recomienda la administración de esta mediante cánulas nasales o mascarillas de alto flujo tipo Venturi2.
En algunos casos en los que la insuficiencia respiratoria es más grave, podemos recurrir a la oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo. La terapia de alto flujo permite suministrar gas a flujos altos (hasta de 60 l/min) con proporciones variables de aire y oxígeno mediante una cánula nasal, humidificado y con una temperatura óptima. Este tipo de soporte ha demostrado mejorar la oxigenación y la ventilación con una disminución de la hipercapnia7.
Ventilación asistidaDiferenciamos entre la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y la ventilación mecánica invasiva (VMI). En la tabla 3 se exponen las indicaciones para el inicio de VMNI o VMI según la guía GOLD 20211.
Indicaciones para la ventilación asistida en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
| Indicaciones de VMNI | Indicaciones de VMI |
|---|---|
| Acidosis respiratoria (PaCO2 ≥ 45mmHg o pH ≤ 7,35)Disnea intensa con trabajo respiratorio asociadoHipoxemia persistente pese a la oxigenoterapia | Intolerancia o fallo con VMNIParada cardiorrespiratoriaDisminución del nivel de consciencia o agitaciónSospecha de aspiración o vómitos persistentesMal manejo de las secreciones respiratoriasInestabilidad hemodinámicaArritmias graves |
PaCO2: presión arterial de CO2; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
El algoritmo de la figura 2 resume el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Importante
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Muy importante
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Metaanálisis
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Ensayo clínico controlado
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Epidemiología
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Artículo de revisión
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Guía de práctica clínica
