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Protocolo diagnóstico de la anemia en el anciano |
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Vol. 13. Núm. 20.
Enfermedades de la sangre (I)Enfermedades de los leucocitos
Páginas 1149-1153 (Noviembre 2020)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
DOI: 10.1016/j.med.2020.11.005
Acceso a texto completo
Protocolo diagnóstico de la anemia en el anciano
Diagnostic protocol for anemia in the elderly
C. Serrano Jaraa,b,
Autor para correspondencia
claudiaserranojara@gmail.com

Autor para correspondencia.
, R. Pérez Lópeza,b, V. Cabañas-Perianesa,b
a Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
b IMIB-Arrixaca, Universidad de Murcia, Murcia, España
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Resumen

La anemia es un hallazgo frecuente en personas de edad avanzada que suele asociarse a una morbimortalidad no despreciable. Utilizando la definición de anemia propuesta por la OMS, más del 10% de las personas mayores de 65 años presentan síndrome anémico. Su etiología en edades avanzadas es compleja, abarcando un abanico que va desde los síndromes de insuficiencia medular hasta la enfermedad renal crónica, y desde las deficiencias nutricionales hasta los procesos inflamatorios. Aunque en un número significativo de casos no se llega a identificar la causa de la anemia, se postula que la mitad de ellos podrían deberse a cambios asociados al propio envejecimiento. Una vez que se confirma la anemia, es útil realizar un hemograma completo con morfología eritrocitaria y estudio del hierro. En ocasiones, es necesario realizar pruebas de imagen u otras exploraciones más invasivas. El aspirado y la biopsia medular son obligatorios para descartar trastornos hematológicos ante la sospecha de los mismos, si la esperanza de vida del paciente es superior a 3 meses.

Palabras clave:
Anemia
Ancianos
Diagnóstico
Abstract

Anemia is a frequent finding among elderly people which tends to be associated with a non-negligible degree of morbimortality. According to the definition of anemia proposed by the WHO, more than 10% of people over 65 years of age present with anemia. Its etiology in people of advanced age is complex, ranging from bone marrow insufficiency syndromes to chronic kidney disease and from nutritional deficiencies to inflammatory processes. Although the cause of anemia is not able to be identified in a significant number of cases, it is thought that half of them may be due to changes associated with aging itself. Once anemia is confirmed, performing a complete blood count with erythrocyte morphology and an iron study is useful. On occasion, performing imaging tests or other more invasive examinations is necessary. A bone marrow aspiration and biopsy are obligatory for ruling out hematologic disorders when they are suspected, so long as the patient's life expectancy is greater than 3 months.

Keywords:
Anemia
Elderly
Diagnosis
Texto completo
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Introducción

La anemia en las personas de edad avanzada suele pasarse por alto, a pesar de la creciente evidencia de que los niveles bajos de hemoglobina son un marcador significativo de deterioro fisiológico. Un amplio registro de estudios prospectivos ha revelado que la prevalencia general de la anemia en ancianos se encuentra entre el 10-24%, siendo la prevalencia global del 17%1.

De forma habitual se utiliza el mismo criterio para definir la anemia en población anciana que en la población general, aunque los datos epidemiológicos recogidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1968, sobre la base de los cuales se generalizó dicho criterio, no incluían a mayores de 65 años. Así pues, a efectos prácticos, hablaremos de anemia cuando las cifras de hemoglobina sean inferiores a 13g/dl en hombres y 12g/dl en mujeres2.

Clásicamente se han considerado como personas ancianas aquellas mayores de 65 años. Sin embargo, debido a los cambios demográficos y al aumento de la esperanza de vida en los países desarrollados durante los últimos años, se empieza a considerar como ancianos a partir de los 70-75 años.

El envejecimiento se ha asociado a un descenso ligero y gradual de los niveles de hemoglobina y de hematocrito, que ocurre de manera fisiológica. Como mecanismos responsables de este proceso se postula la inmunosenescencia, en la que se produce un estado proinflamatorio con elevación de citocinas como IL-6, IL-1, factor de necrosis tumoral alfa e interferón gamma, junto con un aumento del estrés oxidativo y, en ocasiones, la presencia de patologías crónicas que conducen a la eriptosis y a la elevación de niveles de hepcidina. Asimismo, se han detectado valores de eritropoyetina inferiores a lo esperado, como si presentaran un bloqueo o descenso en su producción, al igual que ocurre en la insuficiencia renal3,4.

Etiología

Históricamente, se aceptaba que las causas de la anemia asociadas a la vejez se podían dividir en tres grandes grupos con una prevalencia similar entre ellos: a) anemia por déficit nutricional (déficit de hierro, de ácido fólico, de vitamina B12, etc.), representando la ferropenia el 50% de ellos; b) anemia inflamatoria (también conocida como anemia de procesos crónicos), un grupo heterogéneo en el que se englobaba la enfermedad renal crónica (ERC), enfermedades infecciosas, autoinmunitarias y tumorales y c) anemia de causa inexplicable5. Más adelante, se ha desvelado que en este último grupo se incluían hasta un 22% de pacientes con enfermedades oncohematológicas (principalmente síndromes mielodisplásicos —SMD—), el 12% son por déficit de hierro, un 6% corresponden a anemias de procesos crónicos, el 4% se deben a insuficiencia renal crónica y un 11% son secundarias a tratamientos6.

Por tanto, la causa más frecuente de anemia en el anciano es, como en el resto de los grupos de edad, la ferropenia (15%), cuya etiología suele ser multifactorial (déficits alimentarios, malabsorción, medicaciones concomitantes, pérdidas inapreciables, etc.) y generalmente se asocia a otros trastornos. La segunda en frecuencia en ancianos es la anemia secundaria a ERC, seguida de la asociada a procesos inflamatorios crónicos, después los SMD y finalmente quedaría un grupo nada despreciable que supone el 30% de los casos y que correspondería a la anemia de causa inexpli-cada4–6.

En estudios exhaustivos dedicados a valorar la etiología de la anemia, consideran que el 50% de las anemias de causa inexplicada en ancianos corresponderían a lo que se conoce como anemia senil. Esta anemia aparece como consecuencia del propio envejecimiento y se caracteriza por ser leve/moderada (hemoglobina superior a 10g/dl), generalmente normocítica y normocrómica, no progresiva y que no ha sido filiada con una causa clara, sin déficits carenciales ni presencia de síntomas específicos y que no acaba de mejorar a pesar del tratamiento7. De este modo, su diagnóstico sería por exclusión, sin dejar de tener en cuenta que en ancianos la incidencia de enfermedades concomitantes es elevada y cualquier cambio en la evolución del paciente o empeoramiento de las cifras de hemoglobina debería ser reevaluado clínicamente, contemplando un nuevo diagnóstico de anemia.

Diagnóstico

Una vez que se ha detectado anemia, se pone en marcha un proceso diagnóstico para determinar el o los agentes etiológicos que la han producido. En la evaluación inicial es esencial realizar una historia clínica completa con una buena anamnesis y una meticulosa exploración física. Debemos prestar especial atención al estado nutricional, cirugías previas, enfermedades concomitantes, dieta e ingesta de medicamentos que puedan modificar la absorción gástrica.

Las pruebas complementarias que deben realizarse de manera protocolizada son similares a las del estudio de anemia en otros grupos de edad, utilizando protocolos y algoritmos que se inician en función del volumen corpuscular medio (VCM), distinguiendo tres grupos: microcíticas (VCM ≤ 81 fl), normocíticas (VCM 82-99 fl) y macrocíticas (VCM ≥ 100 fl) (figs. 1 y 2) y también se clasifican en función del número de reticulocitos.

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico de la anemia microcítica.

*El índice del receptor soluble de la transferrina-ferritina se calcula dividiendo el nivel del receptor soluble de la transferrina (mg/l) entre el logaritmo del nivel de ferritina (ng/ml).

ERC: enfermedad renal crónica.

Adaptada de Price EA, et al6 y Bross MH8.

(0,55MB).
Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas y macrocíticas.

ERC: enfermedad renal crónica; LDH: lactato deshidrogenasa; SMD: síndrome mielodisplásico; VCM: volumen corpuscular medio.

*El índice de reticulocitos corresponde al recuento de reticulocitos multiplicado por el nivel de hematocrito del paciente y dividido por el nivel de hematocrito normal.

Adaptada de Price EA, et al6 y Bross MH8.

(0,97MB).

En un primer lugar, se deberá solicitar un hemograma completo con revisión morfológica y determinación de reticulocitos, así como un estudio completo del metabolismo del hierro (sideremia, ferritina, transferrina e índice de saturación de la transferrina), siendo muy útil en estos pacientes el receptor soluble de la transferrina (RST) o el índice del receptor soluble de la transferrina sobre el algoritmo de la ferritina que nos pueden ayudar a solucionar los casos de ferropenia con bloqueo.

También es recomendable realizar una revisión de hemogramas previos para establecer el momento de inicio de la anemización y el ritmo de la misma, así como cambios en el VCM inicial.

Anemia microcítica

Las anemias microcíticas generalmente están causadas por un déficit de hierro (fig. 1). La ferritina es una proteína que permite interpretar los depósitos de hierro en el organismo de manera indirecta; cuando sus niveles están por debajo de 35ng/ml es sugestivo de una deficiencia de hierro. Sin embargo, sus valores pueden aumentar si el paciente presenta un estado inflamatorio, pudiendo coexistir la ferropenia con niveles de ferritina anormalmente elevados, por lo que su interpretación ha de realizarse siempre en conjunto con el resto de parámetros metabólicos del hierro.

Se ha visto que un límite por debajo de 45ng/ml de ferritina tiene una mayor sensibilidad para detectar ferropenia en la vejez. El nivel de RST es igual o superior a 2,5mg/l en la anemia por deficiencia de hierro. Al dividir el nivel del RST entre el logaritmo del nivel de ferritina, un valor de 1,5 o menos sugiere anemia por enfermedad crónica y un valor superior a 1,5 indica deficiencia de hierro con enfermedad crónica8.

El déficit de hierro en ancianos está causado a menudo por sangrados digestivos. Cuando no tenemos claro si existen pérdidas, se recomienda realizar, en primer lugar, un estudio de sangre oculta en heces, ya que este grupo de pacientes presenta con frecuencia lesiones ocultas en el tracto intestinal superior e inferior, en muchas ocasiones debidas a procesos neoproliferativos. En ocasiones nos planteamos el uso de pruebas invasivas en personas de edad avanzada, pero hemos de tener en cuenta que, en este grupo de pacientes, la posibilidad de hallar una patología potencialmente tratable con tratamientos menos agresivos que en fases avanzadas es alta y supone una mejora de sus expectativas de vida. Por el contrario, la presencia de ferropenia sin anemia no justifica la realización de pruebas invasivas para la detección de pérdidas sanguíneas de origen digestivo en ancianos9.

Anemia normocítica

Las anemias normocíticas tienen un diagnóstico diferencial amplio. Aunque muchas anemias normocíticas son secundarias a enfermedades crónicas (incluida la ERC), es importante excluir las deficiencias nutricionales tempranas y la hemolisis. Se debe solicitar un frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos y niveles de vitamina B12 y folato. Muchos pacientes con deficiencia de vitamina B12 o folato tienen un VCM normal. Si el índice de reticulocitos es superior al 2%, se debe considerar la hemolisis y realizar las pruebas de confirmación pertinentes (fig. 2). Una prueba de Coombs directa positiva apoya firmemente la existencia de anemia hemolítica autoinmune. Otras causas de reticulocitosis incluyen la pérdida de sangre reciente y el hiperesplenismo. En las personas con anemia y un recuento bajo de reticulocitos, se deben descartar procesos que cursen con fallo medular. Si los niveles de vitamina B12 y folato son adecuados, estos pacientes deben ser evaluados para descartar anemia ferropénica y ERC.

Anemia macrocítica

Las anemias macrocíticas pueden deberse a farmacoterapia, alcoholismo, enfermedad hepática, hipotiroidismo y deficiencia de vitamina B12 o de folato, entre otros. Un recuento elevado de reticulocitos en sangre periférica sugiere hemolisis, hiperesplenismo o pérdida de sangre reciente. Cuando el recuento de reticulocitos es bajo, el siguiente paso es obtener los niveles séricos de vitamina B12 y folato. Si el nivel de vitamina B12 (161-663 pg/ml) o folato (3,8-16ng/ml) se encuentra en el límite inferior de la normalidad, se debe obtener el nivel de homocisteína en suero (para confirmar la deficiencia de folato) y el nivel de ácido metilmalónico (para confirmar la deficiencia de vitamina B12). Los niveles normales de homocisteína y ácido metilmalónico prácticamente excluyen las deficiencias de folato y vitamina B128.

Un resultado anormal del frotis de sangre periférica en pacientes con anemia nos ha de hacer sospechar un SMD o tumores malignos hematológicos, especialmente el mieloma múltiple. La anemia macrocítica se asocia a enfermedades hematológicas como el SMD y neoplasias mieloproliferativas crónicas. En tales casos, se debe proceder a realizar un aspirado/biopsia de médula ósea, el cual queda justificado en ancianos si los hallazgos afectan potencialmente a la decisión terapéutica y el paciente presenta una esperanza de vida mínima de 3 meses7.

Actualmente se hace referencia al término CHIP (clonal hematopoiesis of indeterminate potential o hematopoyesis clonal de significado incierto), con el objetivo de diferenciar esta entidad de bajo riesgo de transformación neoplásica (0,5-1% anual) de los SMD propiamente dichos. La definición de CHIP haría referencia a individuos que no presentan evidencia de criterios morfológicos de displasia o presencia de blastos, habiendo descartado la hemoglobinuria paroxística nocturna, la gammapatía monoclonal de significado incierto o la linfocitosis monoclonal de células B. Además, deben presentar una mutación somática asociada a neoplasia hematológica, con una frecuencia alélica de al menos el 2% para asegurar clonalidad de la misma10.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-cientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Bibliografía
[1]
H. Gaskell
, S. Derry, R. Andrew Moore, H.J. McQuay.
Prevalence of anemia in older persons: systematic review.
BMC Geriatr., 8 (2008), pp. 1-8
[2]
L. Rivilla Marugán
, T. Lorente Aznar, M. Molinero Rodríguez, J.A. García-Erce.
Anciano y anemia: revisión crítica de su definición y prevalencia.
Rev Esp Geriatr Gerontol., 54 (2019), pp. 189-194
[3]
A. Macciò
, C. Madeddu.
Management of anemia of inflammation in the elderly.
Anemia., 2012 (2012), pp. 563251
[4]
R. Stauder
, P. Valent, I. Theurl.
Anemia at older age: etiologies, clinical implications and management.
Blood., 131 (2018), pp. 505-514
[5]
D. Girelli
, G. Marchi, C. Camaschella.
Anemia in the elderly.
HemaSphere., 2 (2018),
[6]
E.A. Price
, R. Mehra, T.H. Holmes, S.L. Schier.
Anemia in older persons: etiology and evaluation.
Blood Cells Mol Dis., 46 (2011), pp. 1127-1130
[7]
E. Pautas
, V. Siguret, T.M. Kim, P. Chaïbi, J.L. Goldmard, A. Gouronnec, et al.
Anemia in the elderly: usefulness of an easy and comprehensive laboratory screen.
Ann Biol Clin., 70 (2012), pp. 643-647
[8]
M.H. Bross
, K. Soch, T. Smith-Knuppel.
Anemia in Older Persons.
Am Fam Physician., 82 (2010), pp. 480-487
[9]
S. Nachon
, P. Lahmek, N. Aras, C. Poupardin, B. Lesgourges, G. Macaigne, et al.
Management and predictos of early mortality in elderly patients with iron deficiency anemia: a prospective study of 111 patients.
Gastroenterol Clin Biol., 31 (2007), pp. 169-174
[10]
D.P. Steensma
.
Clonal hematopoiesis of indeterminate potential and its distinction from myelodysplastic syndromes.
NOTICE Undefined index: revistaIdioma (includes_ws_v2/modulos/mobile-sidebars/left.php[17])

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