Se considera primaria aquella HTA sin una causa discernible. La mayoría de los casos de HTA son de origen primario, denominada también HTA esencial. La regulación de la TA depende de múltiples genes y mutaciones en cualquiera o varios de ellos, en determinados entornos ambientales pueden dar origen a HTA. Eso causa una predisposición genética a la HTA en determinadas etnias y líneas familiares. Los grupos étnicos que han sobrevivido en ambientes con menos agua y sal tienen genéticamente mayor capacidad para retener estos elementos. En entornos en los que es más accesible, desarrollarán más fácilmente HTA23.

Se considera HTA secundaria aquella que tiene una causa concreta identificable. Dentro de las causas secundarias destacan el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), el hiperaldosteronismo primario (HAP), la enfermedad renal parenquimatosa, la estenosis arterial renal, el uso de medicación o sustancias, la enfermedad tiroidea, el síndrome de Cushing, el feocromocitoma, la coartación de aorta, el hiperparatiroidismo primario, la hiperplasia adrenal congénita, la acromegalia y los síndromes que cursen con exceso de mineralocorticodes diferente de HAP.

La TA es el resultado del gasto cardíaco (GC) y la resistencia vascular sistémica (RVS), expresada como TA=GC×RVS, donde el GC es la frecuencia cardíaca×volumen sistólico y la RVS la podemos calcular de la siguiente forma: 80×(TA media – presión venosa central)/GC3.

El riñón regula la TA mediante la natriuresis por presión, es decir, aumenta la excreción de sodio por las elevaciones de la TA ante la expansión del volumen extracelular. Este mecanismo funciona gracias a factores paracrinos como el óxido nítrico (NO) (disminuye la respuesta miógena arteriolar, aumentando el flujo sanguíneo renal y la presión intersticial) y el trifosfato de adenosina que inhiben la reabsorción de sodio en la nefrona. En la hipertensión crónica, los riñones se adaptan a los cambios en los niveles de sodio, de modo que se produce natriuresis pero a presiones arteriales más altas. Por el contrario, cuando el manejo renal del sodio está alterado como, por ejemplo, debido a una tasa de filtración glomerular (TFG) reducida o a un incremento de la angiotensina II (AGTII), se desarrolla una hipertensión que aparece con umbrales de sodio más bajos, también conocida como hipertensión sensible al sodio3.

La HTA surge debido a una regulación inadecuada del agua y el sodio en el organismo, proceso que puede verse alterado por distintos mecanismos bajo control de varios genes29. En este desequilibrio pueden intervenir el SRAA, el sistema nervioso simpático (SNS), la inflamación, la disfunción endotelial y otros factores que, a menudo, interactúan entre sí, dando lugar a círculos viciosos que perpetúan la HTA30.

El manejo inadecuado del sodio, en algunos casos por un aporte excesivo de sodio en la dieta, supone una expansión del volumen intraarterial que causa un aumento de la TA dependiente de la volemia31. El SRAA regula la TA (fig. 2) mediante la retención de sodio, la vasoconstricción y el control de la natriuresis, contribuyendo a la patogenia de la hipertensión3. La hipertensión crónica se perpetúa por un aumento de la RVS, debida en parte a la respuesta del músculo liso arterial que se contrae de forma tónica para compensar el exceso de volumen. Esa contracción tónica causa hipertrofia de la capa media y produce un aumento de las RVS y se produce un desequilibrio en la relación presión-sodio32.

Fig. 2.

Vía sistema renina-angiotensina-aldosterona con sus funciones. AGT: angiotensinógeno; AGTI: angiotensina I; AGTII: angiotensina II; Ang 1-7: angiotensina 1-7; AT1R: receptor de angiotensina tipo 1; AT2R: receptor de angiotensina tipo 2; ECA: enzima conversora de angiotensina; ECA2: enzima conversora de angiotensina 2; Mas R: receptor Mas; NEP: neprilisina. Adaptada de Libby P, et al3.

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El exceso de volemia se compensa asimismo con vasoconstricción renal, que produce arteriolopatía preglomerular, isquemia tubular y una menor filtración de sodio, que a su vez favorece la retención de sodio y, por ende, la TA crónicamente elevada. El SRAA también está implicado en la disfunción endotelial y la lesión vascular. La renina y la prorrenina, sintetizadas en el aparato yuxtaglomerular, se liberan en respuesta a disminuciones de la presión de perfusión renal y del aporte de sodio. Estas sustancias se encargan de convertir el angiotensinógeno circulante, producido por el hígado, en angiotensina I (AGTI). La AGTI pasa a AGTII gracias a la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La AGTII provoca vasoconstricción, aumenta la resistencia renovascular y estimula la reabsorción de sodio. Está relacionada con la disfunción endotelial y el daño de órganos al unirse al receptor AT1R que provoca efectos vasoconstrictores y lesivos. Además, induce la síntesis y liberación de aldosterona desde la zona glomerulosa suprarrenal que provoca mayor reabsorción de sodio al activar el receptor mineralocorticoide, lo cual conduce a un aumento de la expresión del canal de sodio epitelial (ENaC), remodelación vascular, fibrosis y estrés oxidativo3. Si la AGTII no logra unirse al receptor AT1R se unirá al receptor AT2R que causa vasodilatación, natriuresis y efectos antiproliferativos mediado, entre otros, por el NO. Esto sucede en situaciones de estrés o daño tisular, pero también es el mecanismo de fármacos que bloqueen AT1R como los antagonistas de los receptores de la angiotensina II33.

El SNS desempeña un papel clave en la génesis de la HTA (fig. 3). Su activación excesiva contribuye a la vasoconstricción, el aumento de la frecuencia cardíaca y la retención de sodio, factores que elevan la TA de forma sostenida. Los pacientes hipertensos suelen presentar un desequilibrio autónomo con aumento de la actividad simpática y disminución de la parasimpática, lo cual contribuye tanto a la aparición como al mantenimiento de la hipertensión desde etapas tempranas. En relación con la obesidad, el SNS se activa tempranamente con el aumento de la adiposidad, aumenta la actividad nerviosa simpática renal y, por ende, la avidez por el sodio, lo cual perpetua la HTA. La hipertensión, cuando está favorecida por catecolaminas, provoca una lesión intersticial renal que se asocia con un fenotipo sensible a la sal incluso después de que la hiperactividad simpática haya desaparecido, lo cual explica la mayor elevación con dieta alta en sal, en directa relación con el grado de fibrosis tubulointersticial renal y el descenso del filtrado. Además, la actividad del SNS provoca una disfunción endotelial mediada por el receptor α1, vasoconstricción, proliferación del músculo liso vascular y rigidez arterial que contribuye en la génesis de la HTA. La hiperactividad simpática provoca sensibilidad a la sal porque se reduce la actividad de la serina/treonina-proteína cinasa WNK4, esto produce un aumento en la avidez de sodio a través del simportador de cloruro sódico sensible a tiazidas3.

Fig. 3.

Resumen de causas y consecuencias de la activación del sistema nervioso simpático en la génesis de hipertensión. RAAS: sistema renina-angiotensina-aldosterona; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño. Adaptada de Libby P, et al3.

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Los péptidos natriuréticos (auricular —ANP—, cerebral —BNP— y urodilatina) regulan la sensibilidad a la sal, la insuficiencia cardíaca y la hipertensión mediante propiedades natriuréticas y vasodilatadoras. Una alta carga de sodio provoca el estiramiento de las aurículas y ventrículos, lo que estimula la liberación de los péptidos natriuréticos ANP y BNP, respectivamente, que generan una reducción inmediata de la TA mediante vasodilatación sistémica y una disminución del volumen plasmático. Además, aumentan la TFG al incrementar el tono arteriolar eferente y el coeficiente de filtración, y reducen la reabsorción renal de sodio. Lo hacen directamente porque inhiben la actividad de la Na+-ATTASa y el cotransportador sodio-glucosa en el túbulo proximal, además del ENaC en la nefrona distal. Indirectamente, disminuyen la liberación de renina y aldosterona amplificando su efecto natriurético3.

Las células endoteliales producen varias sustancias vasoactivas de las cuales el NO es la más importante para la regulación de la TA. El NO se libera continuamente desde las células endoteliales, especialmente en respuesta a la tensión de cizallamiento inducida por el flujo en arterias y arteriolas, y produce la relajación del músculo liso vascular a través de la activación de la guanilato-ciclasa y la generación de monofosfato de guanosina cíclico intracelular. La interrupción de la producción de NO a través de la inhibición de la NO sintasa 3 (eNOS) expresada de forma constitutiva eleva la TA y favorece el desarrollo de hipertensión tanto en animales como en seres humanos. El estrés oxidativo, causado por la actividad de enzimas como NADPH-oxidasa, xantina oxidasa y ciclooxigenasa, contribuye a la disfunción endotelial en la hipertensión. Hay que recordar que la AGTII potencia la NADPH-oxidasa y otras como la endotelina-1 (ET-1) que contrarresta al NO y actúa como vasoconstrictor a través de los receptores ET-A, contribuyendo al aumento de la TA. La expresión de la ET-1 aumenta también con otros factores como las catecolaminas, la hipoxia y varias citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 1 y 2). Los estudios han demostrado una menor producción de NO en pacientes hipertensos en comparación con controles normotensos3.

En las primeras etapas de la vida, la hipertensión se encuentra principalmente influenciada por factores independientes de la rigidez de los grandes vasos. Sin embargo, a medida que avanza la edad, la rigidez arterial adquiere un papel causal predominante en el desarrollo de la hipertensión. La rigidez arterial es un factor importante en la génesis de la hipertensión, especialmente en el síndrome de hipertensión sistólica aislada con el envejecimiento (elevación de la TAS y la presión del pulso). La rigidez arterial se desarrolla como resultado de cambios estructurales en las grandes arterias, especialmente en las arterias elásticas, por pérdida de fibras elásticas y su sustitución por fibras de colágeno menos distensibles. Los factores más asociados al endurecimiento arterial son el envejecimiento, la hipertensión, la DM, la ERC, el tabaquismo y la ingesta elevada de sodio3.

El sistema inmunitario participa en la hipertensión mediante respuestas innatas y adaptativas que generan especies reactivas de oxígeno y mediación de la arteriolopatía aferente. Dentro de los componentes conocidos a día de hoy destacan los macrófagos, como parte de la inmunidad innata (implicados en la hipertensión inducida por AGTII aldosterona y antagonismo del NO); los linfocitos T, en la inmunidad adaptativa (hipertensión dependiente de AGTII al expresar receptores AT1R); las anomalías de los linfocitos T proinflamatorios y reguladores (inflamación vascular y renal con daño en órgano diana); los linfocitos B (autoanticuerpos contra receptores adrenérgicos, canales de calcio vasculares, AT1R y células endoteliales) generando disfunción endotelial y contribuyendo a la hipertensión sensible a la sal3.

Los corticoides tienen acciones en el organismo, produciendo retención de agua y sodio, por reabsorción en los túbulos renales (en particular los mineralocorticoides), lo cual genera una expansión del volumen intravascular y, consecuentemente, de la TA. A su vez, también son capaces de aumentar la sensibilidad a las catecolaminas, reducir la producción de NO, aumentar la grasa abdominal, la resistencia a la insulina y, pese a alterar al SRAA parcialmente suprimiendo la renina y aldosterona, predomina el efecto sobre la volemia y retención de sodio34.

El fondo de ojo es una de las exploraciones necesarias para localizar un dato de lesión de órgano diana que es la retinopatía hipertensiva. Esta consiste en cambios vasculares en la retina como respuesta a la HTA. Puede ser debida a HTA aguda, con hemorragias en llama, exudados algodonosos como resultado de microinfartos retinianos o edema de papila, más indicativo de hipertensión maligna. También puede ocurrir por HTA crónica, en cuyo caso es un daño progresivo con 3 etapas: la fase vasoconstrictiva, con estrechamiento de las arteriolas retinianas; la fase esclerótica, con engrosamiento de la pared arteriolar (signo del cruce —fig. 4—) y la fase exudativa, con exudados duros, hemorragias retinianas y edema de papila3.

Fig. 4.

Fondo de ojo. La flecha indica el signo de cruce arteriovenoso. Las arterias son finas y la vena se oblitera en el cruce. .

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La hipertensión ejerce un impacto negativo sobre la función renal mediante varios mecanismos (tabla 6). Por lesión directa debida al aumento de presión produce nefroangioesclerosis que lleva al engrosamiento de las paredes vasculares, reducción del lumen arterial, disminuyendo el flujo sanguíneo renal, lo cual genera una isquemia progresiva que acaba conduciendo a fibrosis y pérdida de nefronas. También causa daño glomerular. Al aumentar la TA intraglomerular se produce hiperfiltración inicial, seguida de lesión de las membranas basales, esclerosis glomerular progresiva y, finalmente, pérdida irreversible de nefronas. Se dan también alteraciones tubulointersticiales: la isquemia que induce el cuadro afecta los túbulos renales y el intersticio produciendo fibrosis intersticial, atrofia tubular e incapacidad de concentrar o diluir la orina. Se produce proteinuria al aumentar la permeabilidad de las membranas glomerulares, que contribuye a la progresión de la enfermedad renal. La microalbuminuria es un marcador temprano de la lesión renal causada por la HTA, y debe solicitarse en el estudio de estos pacientes. Todos estos mecanismos de lesión renal perpetúan el cuadro, ya que la isquemia renal estimula la liberación de renina que aumenta la AGTII; la pérdida de nefronas disminuye la capacidad de la excreción de sodio y se altera la sensibilidad de los barorreceptores renales3.

Se recomienda iniciar una terapia combinada en bajas dosis, preferiblemente en un único comprimido, ya que favorece la adherencia a largo plazo y puede tener menos efectos secundarios. Las cuatro principales clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la ECA —iECA—, bloqueadores de los receptores de angiotensina —ARB—, antagonistas de calcio dihidropiridínicos como los bloqueadores de los canales del calcio —CCB— y diuréticos tiazídicos o similares) son de elección en primera línea (tabla 7). Nunca se debe combinar iECA con ARB, por sus efectos secundarios, fundamentalmente hiperpotasemia y deterioro de la función renal. Las posologías de los diferentes fármacos para la HTA se muestran en la tabla 846.

Tras iniciar esta medicación, se ha de comprobar en consulta el control de la TA y titular hasta la dosis máxima tolerada. El objetivo de control es lograr una TAS de menos de 130 y una TAD inferior a 80mm Hg en el plazo de tres meses desde el inicio del tratamiento. Si la TA, comprobada la adherencia, no se logra controlar, se añadirá un tercer fármaco. Si con triple terapia en dosis máxima tolerada (inhibidor del SRAA, CCB y diurético) no se controlase, se deben iniciar otros fármacos como la espironolactona u otros antagonistas del receptor mineralcorticoide (MRA). También es posible iniciar tratamiento con BBA, preferiblemente aquellos con más efecto vasodilatador como carvedilol, labetalol o nebivolol. Solo después de estas opciones se deben considerar otros tratamientos, como vasodilatadores (hidralazina o minoxidilo), diuréticos ahorradores de potasio (amilorida o triamtereno), medicamentos de acción central (clonidina, metildopa, moxonidina) o bloqueadores alfa (doxazosina, prazosina, terazosina)1.

El tratamiento farmacológico debe ser menos agresivo y de introducción más lenta en pacientes con hipotensión ortostática previa al tratamiento, fragilidad significativa, edad mayor o igual que 85 años o esperanza de vida menor de 3 años, ya que, en estos casos, los beneficios son limitados y su tolerancia puede ser mala47.

En caso de que su cambio en el estilo de vida sea efectivo, se puede individualizar el tratamiento, pudiendo, en ocasiones, hasta suspender la medicación1. Aunque los BBA están especialmente indicados en pacientes con HTA y cardiopatía isquémica, se ha descrito un desarrollo de diabetes en pacientes predispuestos que comienzan tratamiento con BBA asociando diurético. Por otro lado, no se recomienda el uso de BBA en pacientes con hipertensión sistólica aislada o rigidez arterial, ya que se asocia con un aumento del volumen sistólico que contribuye a la elevación de la TAS48,49.

Hay fármacos aprobados para otros usos que contribuyen a bajar la TA, como sacubitrilo-valsartán, los iSGLT2 y los nuevos MRA (como la finerenona) que disminuyen modestamente la TA. Fármacos como los agonistas de aGLP-1, los inhibidores de aldosterona sintetasa (baxdrostat, lorundrostat) y los antagonistas de receptores de la endotelina (aprocitentán) están siendo estudiados para la disminución de la TA1.

La denervación renal es una técnica invasiva que pretende reducir la contribución excesiva del SNS al desarrollo y progresión de la hipertensión. Consiste en interrumpir los nervios simpáticos aferentes y eferentes en la adventicia y el tejido perivascular de las arterias renales, utilizando catéteres intraarteriales que aplican radiofrecuencia y ultrasonidos. Según algunos metaanálisis, la reducción promedio de la TA es de 6mm Hg. Se trata de una opción que se puede considerar en pacientes con hipertensión resistente o para quienes no toleran o tienen baja adherencia al tratamiento. Los datos de seguimiento a tres años no muestran un deterioro de la función renal, más allá de lo esperado, en pacientes hipertensos con función renal levemente reducida. Sin embargo, falta evidencia para concluir que sea completamente efectiva para evitar la reinervación y la capacidad de reducir eventos CV es a largo plazo, habiendo casos en los que, además, han de tomar medicación coadyuvante. Existen otros dispositivos que se basan en la neuromodulación cardíaca para disminuir la TA en estudio1.

En la HTA secundaria, el objetivo será tratar la causa. En el caso del SAOS será necesario controlar los hábitos de vida y el uso de ventilación mecánica no invasiva50. En el HAP se usará inicialmente un ARM, espironolactona o eplerenona, pudiendo realizarse adrenalectomía laparoscópica51. Para la HTA renovascular, en caso de no responder a la medicación, se puede realizar una angioplastia con o sin colocación de stent o cirugía de revascularización. En estos pacientes no se deben usar IECA52.

Dentro de los motivos por los que se produce la HTA resistente se encuentran tener una HTA secundaria no conocida/estudiada, malos hábitos de vida y alimenticios (sobrepeso u obesidad, inactividad física, consumo excesivo de sodio, consumo excesivo habitual de alcohol), presentar ERC y el uso de cierta medicación como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), descongestionantes como fenilefrina y pseudoefedrina, corticosteroides, inmunosupresores, anticonceptivos orales, antidepresivos, antipsicóticos de segunda generación, anfetaminas, drogas recreativas e inhibidores de la angiogénesis o tirosina-cinasa53, ya que pueden elevar la TA al causar retención de líquidos, vasoconstricción o alteraciones metabólicas y vasculares.

Es muy importante diferenciarla de la HTA pseudorresistente, producida, entre otras causas, por la mala adherencia al tratamiento, el fenómeno de bata blanca, los errores en la medición de la TA, la calcificación marcada de la arteria braquial (fenómeno de Osler), el uso de dosis inadecuadas o inapropiadas de fármacos hipotensores o el síndrome de Munchausen1.

Se ha de identificar a los pacientes con HTA resistente precozmente (fig. 5), ya que tienen peor pronóstico que los pacientes que logran control tensional, reflejado en un aumento de riesgo de infarto agudo de miocardio, ictus, ERC avanzada y muerte54.

Fig. 5.

Algoritmo de la hipertensión arterial resistente. HTA: hipertensión arterial; TA: tensión arterial. Adaptada de McEvoy JW, et al1.

(0.45MB).

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.