La hipertensión portal es la causa de la mayoría de las complicaciones de la cirrosis: la hemorragia variceal, la ascitis y el síndrome hepatorrenal, la peritonitis bacteriana espontánea y la encefalopatía hepática. Los bloqueadores beta adrenérgicos no selectivos están indicados en los pacientes con mayor riesgo de hemorragia variceal, aquellos con varices esofágicas grandes o con varices pequeñas y signos rojos o Child-Pugh C, mientras que la ligadura con bandas es especialmente útil en los enfermos con varices grandes y la contraindicación o intolerancia a los bloqueadores beta. La combinación de los bloqueadores beta y la ligadura con bandas constituye la mejor opción para prevenir el resangrado variceal, reservando la derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) con prótesis recubierta para aquellos pacientes en los que fracasa tal tratamiento. El manejo del paciente con hemorragia variceal incluye la reposición enérgica de la volemia, el mantenimiento de una concentración de hemoglobina entre 7-8 g/dl, el empleo de un tratamiento hemostático primario consistente en somatostatina o de terlipresina, junto con una ligadura endoscópica con bandas de la variz sangrante, y en la administración profiláctica de antibióticos. La DPPI con prótesis recubierta está indicada en los pacientes con hemorragia refractaria o recidivante al tratamiento anterior. La implantación precoz (24-48 horas del ingreso) de una DPPI está también indicada en los pacientes con hemorragia variceal en los que la probabilidad de fracaso del tratamiento estándar es alta (Child-Pugh C hasta 13 puntos y Child-Pugh B con hemorragia activa). El síndrome hepatorrenal es la forma de insuficiencia renal más característica de la cirrosis, y su forma rápidamente progresiva (tipo 1) entraña una mortalidad elevada a corto plazo. La combinación de un vasoconstrictor esplácnico como la terlipresina y de la expansión de la volemia con infusión de albúmina revierte aproximadamente el 50% de los casos, y permite al enfermo disponer de un margen para recibir un trasplante hepático. La peritonitis bacteriana espontánea es otra complicación potencial de la cirrosis con ascitis, con una mortalidad que alcanza casi el 30% y que se concentra en los pacientes que desarrollan insuficiencia renal. De ahí que, además de las cefalosporinas de tercera generación, sea necesario prevenir aquella mediante la infusión de albúmina en los pacientes con alto riesgo de padecerla, aquellos con creatinina > 1 mg/dl o bilirrubina > 4 mg /dl. La profilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea está indicada en los pacientes con ascitis y un episodio previo de peritonitis, con hemorragia digestiva alta y con proteínas en el líquido ascítico < 1,5 g/dl e insuficiencia renal (creatinina >1,2 mg/dl) o Child-Pugh #> 9. Varios ensayos clínicos controlados sugieren que la inhibición selectiva de inhibidores del receptor V2 de la vasopresina con fármacos como el tolvaptán puede ser útil para corregir la hiponatremia, que con frecuencia contribuye a aumentar la morbilidad del paciente con cirrosis y ascitis. Por último, mencionar la utilidad que ha demostrado la rifaximina, un antibiótico de amplio espectro no absorbible, para reducir la recurrencia de la encefalopatía hepática.