El espectro clínico de la enfermedad producida por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) es muy variable, cursando habitualmente de forma leve o asintomática. En el 15%-20% de los pacientes cursa con afectación pulmonar, que puede evolucionar a síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y disfunción multiorgánica, con una marcada alteración en la respuesta inflamatoria e inmunitaria. En estas formas graves, aumenta la prevalencia de complicaciones trombóticas vasculares, manifestadas como tromboembolismo venoso, isquemia arterial aguda en las extremidades y, con menor frecuencia, afectación miocárdica y accidente cerebrovascular. Los mecanismos patogénicos postulados incluyen daño endotelial difuso o endotelitis, inflamación microvascular, liberación de citocinas, hipercoagulabilidad e hipoxia. El reconocimiento temprano de estas complicaciones es vital para mejorar el pronóstico y la supervivencia de estos pacientes.
The clinical spectrum of the disease caused by SARS-CoV-2 (COVID-19) is highly variable. It commonly has a mild or asymptomatic course. Around 15% to 20% of patients have lung involvement, which can progress to acute respiratory distress syndrome (ARDS) and multiple organ dysfunction syndrome, with marked alteration of the inflammatory and immune response. In these severe forms, there is an increased prevalence of vascular thrombotic complications which manifest as venous thromboembolism, acute arterial ischemia in the limbs, and, less frequently, myocardial involvement or cerebrovascular accident. The proposed pathogenic mechanisms include diffuse endothelial damage or endotheliitis, microvascular inflammation, cytokine release, hypercoagulability, and hypoxia. Early recognition of these complications is vital for improving the prognosis and survival of these patients.
La elevación del dímero D (DD) en los pacientes con COVID-19 se correlaciona con la gravedad, el pronóstico y el riesgo de muerte1,2. No se ha establecido aún el punto de corte para el diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y/o las recomendaciones terapéuticas profilácticas.
El perfil del paciente con COVID-19 ingresado ha cambiado con la evolución de la pandemia. En los comienzos de esta, ingresaban con enfermedad muy evolucionada y marcadores de inflamación sistémica severa como linfopenia, elevación de niveles de ferritina, DD y de los receptores de interleucina (IL) 2, IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNF) y recibían tratamientos de base empírica. Como consecuencia de todo ello, presentaban mayor riesgo de complicaciones trombóticas y peor pronóstico, lo que motivó que desde algunas sociedades científicas se sugiriera ajustar la dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica. Actualmente, el paciente ingresa de forma más precoz, antes del estadio de «tormenta inflamatoria», procediéndose a un manejo protocolizado en el tratamiento esteroideo, constatándose una menor incidencia de ETEV.
1.1Tromboprofilaxis en la COVID-19Aplicando las escalas validadas para estimar el riesgo de ETEV en pacientes médicos, se obtiene un alto riesgo en la gran mayoría de los pacientes hospitalizados por COVID-19, por lo que se recomienda una profilaxis universal con HBPM en dosis estándar en todos los pacientes que requieren ingreso hospitalario (fig. 1). Si existiera contraindicación para el empleo de HBPM (hemorragia activa o plaquetas inferiores a 30000/μl) se prescribirá profilaxis mecánica (medias de compresión o dispositivo de compresión neumática intermitente). Se ha evaluado la dosis óptima de HBPM en varios ensayos clínicos publicados en 2021. En el ensayo clínico multiplataforma que evalúa la estrategia inicial de anticoagulación con dosis terapéuticas frente a profilácticas (donde se incluyen dosis estándar y dosis intermedias), la dosis terapéutica se asoció, en los pacientes no críticos, con un aumento en la supervivencia, pero esta asociación no se demuestra en los pacientes críticos, que requieren cuidados intensivos3. Los resultados de otro ensayo clínico multicéntrico, comparando dosis están-dar con intermedias en pacientes críticos, no mostró diferencias significativas4. Hasta el momento, los resultados publicados no permiten realizar recomendaciones robustas a favor de una escalada en la dosificación profiláctica. En base a que los pacientes obesos están infrarrepresentados en los estudios, se podría individualizar o sugerir dosis ajustadas con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 35kg/m2.
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la enfermedad tromboembólica venosa. ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antivitamina K; DD: dímero D; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; INR: índice internacional normalizado; MMII: miembros inferiores; PCR: proteína C reactiva; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Se recomienda considerar la tromboprofilaxis extendida al alta solamente en pacientes que mantengan un alto riesgo de ETEV (movilidad muy reducida, obesidad, ETEV previa, etc.) si el riesgo hemorrágico es bajo5. En pacientes que no requieran ingreso, se fomentará la movilidad al alta desde el servicio de Urgencias, sin precisar la profilaxis farmacológica rutinaria.
1.2Diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosaLa clínica de disnea, la hipoxemia, la elevación del DD, así como la dilatación o disfunción del ventrículo derecho habituales en la enfermedad grave por COVID-19 dificultan el diagnóstico de ETEV, requiriendo una confirmación diagnóstica con técnicas de imagen. Si el paciente presentara signos o síntomas de trombosis venosa profunda (TVP) (edema, tumefacción, calor, etc.) se confirmará el diagnóstico con ecografía Doppler. Se deberá sospechar tromboembolismo pulmonar (TEP) particularmente en aquellos pacientes que, tras una respuesta clínica inicial favorable, experimentan un deterioro agudo respiratorio o hemodinámico. Ante un empeoramiento brusco de la hipoxemia, taquicardia, hipotensión arterial o discordancia en los parámetros analíticos, con mejoría en los inflamatorios (proteínaC reactiva —PCR—, ferritina, etc.) asociado a un empeoramiento en los niveles del DD, debe realizarse una angio-tomografía com-putarizada (angio-TC) de tórax para confirmar el diagnóstico de TEP. Si por inestabilidad clínica no se puede trasladar al servicio de radiología, se realizará a pie de cama una ecografía Doppler de los miembros inferiores y/un ecocardiograma, y si se observan datos compatibles con ETEV se iniciará HBPM en dosis terapéuticas (fig. 1).
1.3Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosaTras la confirmación diagnóstica de ETEV se indicará anticoagulación con HBPM para evitar interacciones farmacológicas durante el ingreso. Al alta, se valorarán las diferentes opciones terapéuticas disponibles a largo plazo: HBPM, anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) o antivitamina K (AVK) con las indicaciones y dosis de cada fármaco según ficha técnica (fig. 1).
2Isquemia arterial aguda de las extremidadesLa isquemia arterial aguda (IAA) de las extremidades puede afectar a un 3%-15% de los pacientes con COVID-19 grave6. Se debe fundamentalmente a la trombosis aguda y la embolia de arterias grandes o medianas, siendo la extremidad inferior la más frecuentemente afectada. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, con síntomas que incluyen dolor, palidez, poiquilotermia, falta de pulso, parestesias y parálisis de la extremidad, ocurriendo generalmente entre los días 5° y 7° de la descompensación respiratoria, aunque puede aparecer en cualquier momento de la infección y en sujetos asintomáticos desde el punto de vista respiratorio. Los factores de riesgo en pacientes con COVID-19 incluyen edad avanzada, sexo masculino, obesidad, factores de riesgo cardiovascular y niveles de DD elevados al ingreso, además de los factores de riesgo clásicos de IAA. Su reconocimiento temprano favorecerá la supervivencia del paciente y la viabilidad de la extremidad afectada.
La exploración física debe incluir la palpación de pulsos periféricos y la valoración de la fuerza y la sensibilidad de la extremidad afectada. El nivel de obstrucción arterial suele localizarse una articulación por encima de la línea de demarcación entre el tejido normal y el isquémico. En los resultados analíticos destacarán datos de hipercoagulabilidad. El DD suele estar elevado y un aumento repentino en sus niveles puede presagiar el evento trombótico agudo. El diagnóstico se confirma mediante ecografía Doppler o angio-TC, que indican la localización y la extensión de la obstrucción arterial y pueden instruir la terapia trombolítica. En función de las deficiencias sensitivomotoras y los hallazgos ecográficos, se clasifica la IAA en diversos estadios de cara a la viabilidad de la extremidad (tabla 1).
Clasificación de la isquemia arterial aguda según las categorías de Rutherford
| Viable (I) | Marginalmente amenazada (IIa) | Inmediatamente amenazada (IIb) | No viable (III) | |
|---|---|---|---|---|
| Dolor | Leve | Moderado | Grave | Variable |
| Relleno capilar | Intacto | Retraso | Retraso | Ausente |
| Déficit motor | Ninguno | Ninguno | Parcial | Completo, parálisis y rigidez |
| Déficit sensorial | Ninguno | Ninguno o mínimo (dedos de los pies) | Más que a los dedos de los pies. Puede haber dolor en reposo del pie | Completo, anestésico. Severo y permanente |
| Doppler arterial | Audible | Inaudible | Inaudible | Inaudible |
| Doppler venoso | Audible | Audible | Audible | Inaudible |
Tras el diagnóstico debe solicitarse una valoración urgente por cirugía vascular e iniciar la anticoagulación con heparina (fig. 2). Las opciones de revascularización incluyen técnicas quirúrgicas y endovasculares. La revascularización quirúrgica consiste en la trombectomía abierta, pudiendo requerir de endarterectomía/angioplastia con parche y/o bypass. La revascularización endovascular puede incluir trombólisis dirigida por catéter o trombectomía mecánica percutánea. Tras la intervención de la IAA en los pacientes con COVID-19 debe mantenerse la anticoagulación en dosis terapéuticas con heparina (generalmente HBPM) con paso secuencial a anticoagulación oral. Prolongar la anticoagulación tras la intervención quirúrgica disminuye los eventos isquémicos recurrentes, mejora la eficacia del tratamiento quirúrgico y la supervivencia de la extremidad y del paciente en general.
Protocolo diagnóstico y tratamiento de la isquemia arterial aguda. IAA: isquemia arterial aguda; HBPM: heparina de bajo peso molecular; TC: tomografía computarizada. (a) Generalmente heparina intravenosa no fraccionada (bolo seguido de infusión continua) si se prevé cirugía urgente) o HBPM. (b) Se puede esperar a la realización de una angio-TC preferente. (c) Las imágenes vasculares no son necesarias de inmediato para las extremidades que están dañadas de manera irreversible.
La tasa de mortalidad de la COVID-19 en pacientes hospitalizados graves es superior al 20%, empeorando hasta un 50% en los pacientes que desarrollan IAA7. Se asocian a su vez morbilidades como la amputación, con tasas de amputación mayor más elevadas, y trombosis arterial recurrente, que puede aparecer después de intervenciones invasivas que inicialmente fueron exitosas, llegando a precisar nuevos intentos revascularizadores.
3Afectación cardíaca en pacientes con COVID-19La elevación de la troponina cardíaca se ha descrito en el 10%-30% de los pacientes hospitalizados con COVID-19. Se asocia con mayor riesgo de eventos adversos, ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos y mayor mortalidad8. El aumento de troponina significativo se relaciona en mayor medida con miocarditis o miocardiopatía por estrés que con la existencia de un síndrome coronario agudo (SCA). Cuando la troponina se encuentre levemente elevada sin datos que sugieran SCA, únicamente se precisa monitorización clínica. Se debe realizar una valoración cardíaca dirigida (historia clínica, exploración física, electrocardiograma —ECG—, ecocardiograma, etc.) en pacientes con insuficiencia cardíaca de nueva aparición, arritmias cardíacas inexplicables o cambios en el ECG.
El abordaje del SCA en estos pacientes es similar a los pacientes sin COVID-19. En el caso de SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) prevalece la indicación de intervención coronaria percutánea primaria, a excepción de aquellos pacientes gravemente afectados por la COVID-19 (síndrome de distrés respiratorio agudo —SDRA—, disfunción multiorgánica, etc.) en cuyo caso se podría valorar una alternativa fibrinolítica.
Si se sospecha miocarditis se requiere una monitorización y una evaluación clínica estrecha. No existe una terapia establecida, únicamente se plantearán técnicas de imagen (cardiorresonancia magnética) con o sin biopsia endomiocárdica en casos seleccionados, cuando se sospecha un tipo tratable de miocarditis o en presencia de disfunción biventricular, shock cardiogénico inexplicable o arritmia potencialmente mortal con arterias coronarias normales.
4Accidentes cerebrovasculares en pacientes con COVID-19El accidente cerebrovascular (ACV) se ha asociado con COVID-19 hasta en un 6% de los pacientes críticos, con una incidencia general del 0,4%-2,7% para el ACV isquémico frente a un 0,2%-0,9% de ACV hemorrágicos. Con menor frecuencia, también se han descrito casos de trombosis venosa cerebral9. La edad de presentación es discretamente inferior a la de los pacientes sin COVID-19 y suele sobrevenir de una a tres semanas después de la aparición de los síntomas de COVID-19, aunque en ocasiones estos están ausentes, siendo el ACV el síntoma inicial al ingreso10, por lo que se recomienda realizar pruebas de detección de COVID-19 en todos los pacientes con ACV durante la pandemia.
Además de los factores de riesgo habituales de ACV que incluyen el riesgo cardiovascular y la fibrilación auricular, la infección por COVID-19 es un factor de riesgo adicional para el ACV. Los mecanismos que contribuyen al mismo incluyen la hipercoagulabilidad, el estado proinflamatorio asociado con la infección, la disfunción del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la disfunción cardíaca. El enfoque diagnóstico inicial será el habitual del ACV agudo, con pruebas de imagen cerebrales y neurovasculares, así como cardiológicas, procediéndose a un tratamiento apropiado para el mecanismo identificado.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-cientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
