La enfermedad de Lyme (EL) es una zoonosis transmitida por la picadura de la garrapata del complejo Ixodes ricinus, cuyo agente infeccioso es la espiroqueta Borrelia burdogferi1. Se trata de una enfermedad multisistémica en la que predominan las manifestaciones dermatológicas, reumáticas, neurológicas y cardíacas. Su principal característica es una lesión cutánea denominada eritema migratorio2.

Los primeros casos de enfermedad se describieron a principios del siglo XX, pero el agente etiológico no se identificó hasta 1982 en Estados Unidos1,3.

El descubrimiento clínico de la EL se produjo en 1977 y se denominó «artritis de Lyme», pero no fue hasta la década de los 80 cuando se describió el agente etiológico. Tras la descripción de B. burdogferi como agente causal de la EL, esta enfermedad se ha convertido en la infección transmitida por artrópodos más prevalente en zonas de clima templado4.

La borreliosis de Lyme es una zoonosis de distribución mundial. Los mamíferos son el principal reservorio de B.burdogferi, entre los que destacan las ovejas en Europa y los ciervos y ratas en Norteamérica. Las ninfas de las garrapatas, mediante la picadura, son las causantes de la transmisión de la infección en el hombre. El contagio se produce en ambientes rurales o en el campo, principalmente en verano y principio del otoño.

En áreas endémicas de Estados Unidos se estiman entre 20 y 100 casos por cada 100.000 habitantes y año, siendo las especies encontradas B. burgdorferi s.s., B. andersonii y B. bissettii, si bien solo la primera se ha aislado en pacientes5. En Europa (Tabla 1), aunque la borreliosis de Lyme no se encuentra entre las enfermedades de declaración obligatoria, se estima que las mayores tasas de incidencia se alcanzan en Alemania, Austria, Eslovenia, Suecia y Escandinavia, pudiendo llegar a los 155 casos por 100.000 habitantes y año5.

En España, la incidencia anual de borreliosis de Lyme fue de 0,25 por 100.000 habitantes, siendo más alta en varones (0,28 por 100.000 habitantes)6. Por comunidades autónomas, de acuerdo con el estudio realizando entre 2009 y 20126, se observó una mayor incidencia en Asturias y La Rioja (1,98 y 1,01 por 100.000 habitantes) frente a Andalucía y Extremadura (0,12 y 0,11 por 100.000 habitantes).

La garrapata del complejo Ixoides ricinus abunda en zonas templadas y húmedas. Por ello, la zona noroeste de la península es la más afectada por la enfermedad, donde predominan las actividades agrícolas y ganaderas. Su distribución por edad es bimodal entre los 5 y 14 años en niños y de 55 a 70 años en adultos, pudiendo afectar a cualquier edad, sin distinción entre ambos sexos.

Con el tiempo se ha observado un aumento en la distribución de casos de EL y, en general, de otras enfermedades transmitidas por garrapatas. Una de la causas recientes es el calentamiento global que propicia el establecimiento de poblaciones de garrapatas fuera de su ambiente habitual7,8. Asimismo, el cambio de las rutas migratorias de las aves que vehiculan garrapatas infectadas por B. burgdorferi s.l puede cambiar la distribución de los artrópodos o establecerse nuevas genoespecies.

El agente etiológico B. burgdorferi es una bacteria microaerófila Gram negativa perteneciente a la familia Spirochaetaceae de difícil cultivo. Es la borrelia de mayor tamaño, con una longitud de 25μ y una anchura de 0,3μ. La estructura es similar al resto de espiroquetas; con un protoplasma cilíndrico rodeado por un periplasma que contiene los flagelos, que a su vez están envueltos por una membrana de superficie externa9. El genoma contiene 910.725 pares de bases, 9 plásmidos circulares y 12 lineales. Contiene numerosas proteínas inmunogénicas. La especie Borrelia no produce toxinas, pero causa la infección migrando a través de los tejidos, diseminándose por la sangre adhiriéndose a las células del huésped e invadiendo el sistema inmune. Debido a ello, la mayoría de los síntomas de la EL se deben a factores combinados de la inmunidad innata y adaptativa del hospedador y a la liberación de componentes bacterianos que la sigue (Figs. 1 y 2).

Fig. 1.

Borrelia burgdorferi.

(0,11MB).

Fig. 2.

Ixodes ricinus.

(0,27MB).

La infección de la garrapata por B. burgdorferi se adquiere a través de su alimentación de un reservorio de animal infectado. La bacteria es retenida durante los siguientes estadios subsecuentes: larva, ninfa y adulto. El ciclo biológico se inicia tras la eclosión de los huevos que da lugar a las larvas de garrapata. Esta se alimenta de un reservorio animal vertebrado infectado por la espiroqueta mudando a ninfa. Una vez convertida en ninfa y conteniendo la espiroqueta, se alimenta de un nuevo hospedador que todavía no porta la espiroqueta en su organismo. De esta forma, además de transmitir la espiroqueta al nuevo huésped, consigue crecer más para mudar al estadio final de adulto. Finalmente, la hembra adulta, deposita los huevos.

Las manifestaciones clínicas de la EL, al igual que otras enfermedades producidas por espiroquetas, se caracterizan por la cronicidad y la aparición en forma de exacerbación y remisión, por lo que se pueden clasificar en tres fases evolutivas: infección temprana localizada, infección temprana diseminada e infección tardía. Sin embargo, existe una gran variación en la presentación de esta enfermedad, pudiendo solaparse diferentes estadios o presentar manifestaciones tardías sin otra clínica previa (Tabla 2).

La manifestación principal de la infección temprana es el eritema migratorio (Fig. 3), así como síntomas inespecíficos (astenia, cefalea, mialgias) simulando una patología vírica. Seinicia en el lugar de la picadura de la garrapata de 7 a 14 días después de la picadura hasta un periodo de incubación de 30 días. Se caracteriza por una pápula o mácula que progresa lentamente de forma centrífuga, adoptando una morfología anular típica con borde de color rojizo que va aclarándose por el interior y puede llegar a alcanzar los 50cm de diámetro. En algunas ocasiones, el centro de la lesión aparece muy eritematosa y endurecida, pudiéndose necrosar.

Fig. 3.

Eritema migratorio. Tomada de Linden HU28.

(0,22MB).

La aparición más frecuente del eritema se produce en los muslos, las axilas y la región pelviana, aunque puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. Normalmente es indolora, aunque puede ser muy pruriginosa y caliente al tacto.

Al inicio de la infección, pueden aparecer síntomas inespecíficos como: astenia, anorexia, cefalea, rigidez nucal, mialgias, artralgias, linfadenopatía regional y fiebre, simulando un cuadro vírico10.

En esta fase, los datos analíticos de laboratorio no son específicos, pero se puede observar una elevación de la velocidad de sedimentación globular, aumento de la creatinfosfo y enzimas hepáticas, leucocitosis o leucopenia, ane y trombopenia10.

La infección temprana diseminada en ocasiones puede ser la primera manifestación de la EL. Tras semanas o meses desde la picadura de garrapata, como consecuencia de la diseminación hematógena de B. burgdorferi, aparecen síntomas generales como fiebre, cefalea intensa, astenia, etc. acompañados de síntomas específicos neurológicos o cardíacos. Asimismo, se puede observar la existencia de lesiones cutáneas satélites al eritema migratorio más pequeñas y polimorfas.

Las manifestaciones cardíacas (10% de los pacientes) aparecen varias semanas después como alteraciones de la conducción auriculoventricular (AV) (bloqueo AV), pericarditis o miocarditis. Se han descrito casos de muerte súbita asociada a EL11 y de miocardiopatía crónica con fallo cardíaco secundario.

En aproximadamente el 20% de los pacientes, tras varias semanas aparecen manifestaciones neurológicas como meningitis linfocitaria, parálisis de pares craneales (nervio facial), radiculopatía (síndrome de Bannwarth), mononeuropatía etc. La parálisis del nervio facial es el nervio craneal afectado con más frecuencia, aunque se han descrito casos de parálisis bilateral del nervio craneal y la parálisis del nervio abducens (VI par)12.

En Europa, la manifestación más habitual es la radiculopatía o el denominado síndrome de Bannwarth. Esta neuroborreliosis consiste en el desarrollo de radiculitis dolorosas que se acompañan de contracturas musculares y afectan tanto a las extremidades superiores como inferiores. Son fluctuantes en intensidad y habitualmente cambiantes en el tiempo (semanas).

En los casos de meningitis, en el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) se observa pleocitosis, alrededor de 100 células/ml, de predominio linfocitario, leve aumento de proteínas y glucorraquia disminuida o normal. La evolución de las manifestaciones neurológicas es lenta, pero desaparecen al cabo de unos meses13.

Diversas manifestaciones oculares se han descrito asociadas a la EL como son: conjuntivitis, vasculitis retiniana, coroiditis, neuropatía óptica y uveítis.

El linfocitoma borrelial o linfocitoma cutis es una rara manifestación cutánea de mayor prevalencia en Europa que generalmente sucede en la fase temprana de la enfermedad5. Se caracteriza por una lesión nodular violácea con infiltración linfocítica en anatomía patológica, localizada predominantemente en el lóbulo de la oreja, pezón mamario y, en ocasiones, cerca de la localización previa del eritema migratorio.

A pesar de la respuesta inmune específica provocada frente a B. burgdorferi, la espiroqueta sobrevive acantonada en diversos órganos y en ocasiones provoca manifestaciones de carácter crónico de difícil diagnóstico. La EL tardía se produce en el 60% de los pacientes que tienen borreliosis de Lyme y no reciben tratamiento, meses o incluso años después del inicio de la enfermedad. Puede estar precedida o no por la infección temprana (localizada o diseminada). Se trata, generalmente, de una oligoartritis intermitente que persiste durante años y que afecta fundamentalmente a grandes articulaciones, sobre todo a las rodillas. Se producen brotes dolorosos tipo inflamatorio con edema y aumento de temperatura, acompañados en ocasiones de febrícula. Los pacientes con afectación articular importante suelen poseer los alelos *0401 y *0101 del antígeno de histocompatibilidad HLA-DRBI, que se asocian de forma habitual con artritis reumatoide (AR). El análisis del líquido articular se caracteriza por un recuento celular en torno a 25.000/μl, de predominio polimorfonuclear y proteínas de unos 5g/dl. Los hallazgos de la citología del líquido sinovial son similares a los encontrados en la AR. Sin embargo, el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son negativos.

En Europa se ha descrito una afectación cutánea conocida como acrodermatitis crónica atrófica de prevalencia mayor en mujeres, asociada al tropismo cutáneo de B. afzelii. Afecta a zonas distales de las extremidades simulando una livedo reticularis, volviéndose posteriormente la piel fina y atrófica.

Al igual que en fases anteriores, la afectación neurológica puede presentarse asociada a una encefalopatía con alteraciones del sueño y del comportamiento, así como una polineuropatía axonal crónica que se manifiesta con parestesias distales. En estos casos, el análisis del LCRmuestra una pleocitosis linfocitaria y un ligero aumento de la proteinorraquia.

Este síndrome caracterizado por síntomas inespecíficos (mialgias, cefalea, astenia) aparece de meses a años después de haber recibido tratamiento específico para la EL. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) lo define como la aparición de síntomas subjetivos (fatiga, dolor osteomuscular, alteraciones cognitivas) en los seis meses posteriores al diagnóstico de EL y que persisten de forma crónica o recidivante seis meses después del tratamiento antimicrobiano dirigido14.

El diagnóstico clínico de la EL es sencillo y puede realizarse mediante la historia clínica en aquellos pacientes que refieren una picadura previa de garrapata y presentan eritema migratorio. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no recuerda haber presentado una picadura previa y en ocasiones presentan eritema y celulitis imitando a picaduras de araña o similares. Según las guías clínicas de la IDSA, la erupción del eritema migratorio es la única manifestación clínica suficiente para hacer el diagnóstico de la EL en ausencia de una confirmación del laboratorio14.

El diagnóstico microbiológico de la EL puede ser directo o indirecto.

El método directo es la visualización de microorganismos (B. burgdorferi) en un medio de cultivo. El medio más utilizado es el semisólido Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II)15. Es un medio enriquecido, ya que B. burgdorferi es un microorganismo que requiere unas condiciones de incubación en una atmósfera microaerófila y una temperatura entre 30 y 37°C. Su crecimiento es lento (B. burgdorferi se divide cada 12 horas) con un desarrollo de unas 3-4 semanas, pero puede llegar a necesitar meses. Su sensibilidad difiere según la procedencia de la muestra. Una biopsia de piel (eritema migratorio) es del 50-70%, el análisis del LCRen infección precoz diseminada del 10-30% y raramente se obtiene un cultivo positivo en la artritis de Lyme15,16. Habitualmente, debido a la complejidad y lentitud de los procedimientos, la rentabilidad diagnóstica de esta prueba suele ser muy baja.

El método indirecto o toma de serologías es la prueba recomendada como diagnóstico de EL. Según las guías clínicas de la IDSA y el Centro de Control de Enfermedades Infecciosas (CDC), la serología debe ser realizada en aquellos pacientes que cumplan ciertos criterios (Tabla 3)14,17.

Tras la infección, a menudo los anticuerpos persisten durante meses o años, por ello las pruebas serológicas a menudo no distinguen entre infección activa e infección pasada.

En caso de cumplir criterios de recomendación de serología se aconseja realizarla en dos niveles17. En un primer tiempo se realizará un técnica de enzimoinmunoensayo (ELISA) y posteriormente, si el resultado es positivo o dudoso, se realizará una prueba de Western blot para su confirmación diagnóstica.

Para una rentabilidad máxima de la prueba, se deben determinar anticuerpos IgG e IgM y comparar dos muestras separadas por un intervalo de 3-4 semanas.

Una positividad serológica y una historia clínica de EL no confiere inmunidad protectora.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la EL incluye diversas enfermedades reumatológicas e infecciosas, así como enfermedades concomitantes con epidemiología similar como babesiosis y anaplasmosis.

La EL se diferencia de enfermedades reumatológicas en la ausencia de nódulos subcutáneos y la negatividad de factores reumatoides y anticuerpos antinucleares. Enfermedades como la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica en ocasiones son difíciles de diferenciar de los pacientes que han experimentado previamente una borreliosis de Lyme.

El tratamiento de la EL está determinado principalmente por las manifestaciones clínicas y los estadios de enfermedad14,18 (Tabla 4).

El tratamiento de elección, siempre que sea posible, en el adulto es doxiciclina por vía oral. Un ensayo clínico publicado en 2012 deja demostrado que 10 días de tratamiento con 100mg de doxiciclina cada 12 horas por vía oral son suficientes para tratar la EL en Europa (Eslovenia)19.

En el caso del diagnóstico de una reinfección, se recomienda tratar con el mismo régimen de antibioterapia que para la infección primaria según la presentación clínica.

La mejor forma de prevenir la EL es evitar la exposición a picaduras de garrapata. Se trata de recomendaciones antes de la exposición en zonas endémicas como el uso de ropa larga, repelentes tópicos, desparasitación de animales domésticos, etc. y medidas para después de la exposición tras la picadura. En este último, no está recomendada la quimioprofilaxis antibiótica salvo si se observa la garrapata repleta de sangre, en cuyo caso algunos estudios indican realizar tratamiento con doxiciclina 200mg en dosis única si ha sucedido en zona endémica14,21.

La fiebre recurrente (FR) es una enfermedad causada por espiroquetas (género Borrelia) y transmitida por picaduras de garrapata y piojo. Se caracteriza por episodios de fiebre y apirexia.

Las especies del género Borrelia son microaerófilas, móviles y se transmiten por medio de un vector artrópodo. Esta es la característica principal que las distingue de otras espiroquetas como Treponema y Leptospira. En la actualidad se han descrito casi 30 especies entre patógenos humanos y animales.

Las principales responsables de la FRson dos: la producida por B. recurrentis y transmitida por piojos del cuerpo (Pediculus humanus) que produce la llamada fiebre epidémica (FRTP) y la fiebre endémica del género Ornithodoros (FRTG) transmitida por garrapatas blandas.

La FTRPfue aislada por primera vez en 1994, aunque a finales de 1980 ya se había descrito. Se aísla con mayor frecuencia en áreas de hacinamiento y mala higiene. Su transmisión es a través de los piojos y, desde mitad del siglo XX, su frecuencia ha disminuido.

La FRTG tiene una distribución universal y es transmitida por garrapatas blandas del género Ornithodoros. En España, el vector es O. erraticus, y los roedores su reservorio. Es endémica en diversas zonas de España como Andalucía, Castilla-León y Extremadura. Presenta una incidencia menor a 0,2/100.000 habitantes/año22,23. La infección de seres humanos en la FTRG se produce a través de la saliva o excremento de la garrapata durante el tiempo que se alimenta en el ser humano. Tras un periodo de incubación de 4 a 18 días, aparecen los primeros síntomas de enfermedad con picos febriles. Durante el periodo febril, una elevada carga de espiroquetas circula en sangre, mientras que en los periodos afebriles quedan confinadas en diversos órganos, sobre todo en el sistema nervioso central (SNC). El episodio febril cede tras la producción de anticuerpos específicos frente a una proteína variable de membrana de Borrelia. Los sucesivos episodios febriles se producen como consecuencia de la aparición de nuevas variantes antigénicas que confieren a la espiroqueta capacidad para evadir el sistema inmune24.

Las manifestaciones clínicas de la FRTG y FRTPson similares. Tras un periodo medio de unos 8-10 días, aparece el primer episodio febril acompañado de artralgias y mialgias de unos 3-5 días de duración. Este periodo va seguido de otro afebril de alrededor de una semana que se alarga a medida que la enfermedad avanza, con la presencia de episodios febriles adicionales de menor duración. La fiebre epidémica puede tener entre 2-5 episodios febriles, mientras que la FRTG puede llegar a unos 13 episodios.

Típicamente, la FRse inicia con fiebre, hepatoesplenomegalia, cefalea y artralgias, todo ello acompañado en ocasiones por exantema petequial e ictericia. Las alteraciones analíticas como leucopenia y trombocitopenia son frecuentes tras la infección por B. recurrentis.

Como complicaciones puede presentarse una afectación del SNC como meningitis, meningoencefalitis, convulsiones, parálisis de pares craneales, hemiplejía y coma. Asimismo puede ocasionar distrés respiratorio severo, fracaso hepático, miocarditis e incluso la muerte súbita25. En los sucesivos episodios febriles, los síntomas disminuyen en intensidad. En los casos con afección neurológica se identifica en LCRcolor claro, aumento de presión, pleocitosis a expensas de células mononucleares, discreta elevación de proteínas y glucorraquia normal.

El diagnóstico microbiológico se realiza principalmente mediante la observación directa de espiroquetas en sangre periférica con tinciones de Wright o Giemsa. En el proceso febril puede identificarse la espiroqueta hasta en el 70% de los casos23. La serología tiene baja rentabilidad debido a los cambios antigénicos que experimentan las espiroquetas en cada recurrencia de la enfermedad, pero existe reactividad cruzada con IgG de B. burgdoferi. La identificación a través de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de sangre presenta una elevada sensibilidad y especificidad, permitiendo un diagnóstico rápido de la enfermedad, así como de la especie responsable26.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con toda la patología relacionada con picos febriles de larga evolución como es la malaria en caso de pacientes procedentes de áreas endémicas, la brucelosis, fiebre tifoidea, meningococemia crónica, yersiniosis, infecciones víricas (virus del herpes simple, parvovirus, enterovirus), inmunodeficiencias, enfermedades inflamatorias y procesos oncohematológicos23. Se debe incluir en la historia clínica y existe una alta sospecha de FTRG en pacientes procedentes de zonas endémicas, con múltiples desplazamientos, viajes y cambios de residencia ante la persistencia de fiebre con proteína C reactiva elevada.

En el tratamiento de la FR, los fármacos de elección son las tetraciclinas, pudiéndose administrar también doxiciclina y penicilina G intramuscular (Tabla 5).

La reacción de Jarisch-Herxheimer puede aparecer hasta en el 54% de los casos en las 3 primeras horas tras la administración de tetracicilinas. Generalmente es leve y autolimitada, pero existe un 5% de casos graves, por lo que se recomienda la observación del paciente durante las primeras horas tras iniciar el tratamiento27.

La FRendémica es de declaración obligatoria en ciertas comunidades autónomas. El pronóstico de la FRes bueno, siendo la mortalidad inferior al 1% en caso de tratamiento adecuado. La prevención es similar a la EL, con el uso de repelentes, ropa adecuada, evitar zonas con riesgo de garrapatas infectadas, etc. No se recomienda el inicio de antibioterapia profiláctica tras la picadura de garrapata.