Los coronavirus, incluidos en la familia Coronoviridae, son virus ARN monocatenarios. Hay siete subtipos de coronavirus que afectan a los seres humanos, la mayoría de los cuales causan resfriados comunes e infecciones leves del tracto respiratorio superior en individuos inmunocompetentes1. El síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), denominado así por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de febrero de 2020 es el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), enfermedad que ha sido considerada la primera pandemia del siglo XXI, convirtiéndose en un gran problema de salud a nivel mundial, ya que se ha extendido por todo el mundo mediante viajes y contactos basados en la comunidad1. El virus, del cual se tiene la primera constancia en la provincia de Hubei, en la ciudad china de Wuhan, se ha transmitido a casi todos los países del mundo en menos de 6 meses. El virus pertenece a la misma familia de virus que el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), denominados así en 2003 y 2012, respectivamente. Sin embargo, a diferencia de los anteriores, la pandemia de COVID-19ha conllevado una diseminación y morbimortalidad considerablemente mayores1. La infección y la diseminación viral están asociadas con la afectación de diferentes órganos. Como sugiere su nombre, se sabe que el SARS-CoV-2 afecta a los pulmones de los pacientes, a menudo induciendo un síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)1,2. Sin embargo, médicos e investigadores de todo el mundo han informado de los efectos devastadores de la COVID-19 en otros órganos importantes, incluidos los vasos sanguíneos, el cerebro, el tracto gastrointestinal, los riñones, el corazón y el hígado. Este conocimiento ha ampliado los criterios de diag-nóstico y los tratamientos para los pacientes con COVID-192. A medida que la COVID-19 se ha extendido por todo el mundo y se ha tenido mayor conocimiento sobre su curso y su pronóstico, ha aumentado también la comprensión de las implicaciones neuropsiquiátricas de la misma1.

Los mecanismos patogénicos relacionados con las manifestaciones neuropsiquiátricas en pacientes con COVID-19 son actualmente desconocidos. Se han propuesto diferentes vías de acción para afectar al sistema nervioso central (SNC): acción directa o indirecta (tabla 1).

Papel de las citoquinas en la neuroinflamación

Se ha visto que el mecanismo patogénico de la infección por COVID-19 involucra la activación de la cascada inflamatoria, junto con la liberación de citoquinas al organismo. Es probable que el aumento masivo de factores proinflamatorios en la circulación sanguínea dañe la barrera hematoencefálica, lo cual posibilita el daño funcional. Una vez en el cerebro, las moléculas inflamatorias periféricas, así como las células inflamatorias, provocan una neuroinflamación, alterando de esta manera la homeostasis y las redes neuronales e induciendo la muerte neuronal4,5. Se ha propuesto que esta llamada «tormenta de citoquinas» sea un mecanismo clave en la fisiopatología del SARS-CoV-2 que se relaciona con el daño pulmonar y la letalidad observada en pacientes5. Estos niveles elevados de citoquinas se han observado en pacientes con MERS, SARS o COVID-19, pero también en diferentes trastornos psiquiátricos6.

Al propio impacto de la infección por SARS-CoV-2 se añade el estrés físico y psicológico excesivo sobre el SNC, lo que termina por estimular el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (eje HHA), agravando aún más el estado neuroinflamatorio7. Cuando se activa el eje HHA, el núcleo paraventricular del hipotálamo secreta hormona liberadora de corticotropina (CRH) y arginina vasopresina (AVP). La CRH y la AVP luego activan la pituitaria anterior para secretar hormona adrenocorticotrópica (ACTH) que, a su vez, estimula la corteza suprarrenal aumentando la producción de corticosteroides8 (fig. 1). La activación del HHA ocurre también en patologías que involucran un proceso inmunológico/inflamatorio como las infecciones virales. La activación de este eje neuroendocrino por citoquinas proinflamatorias desencadena un aumento en la producción de glucocorticoides, una respuesta fisiológica que contribuye a evitar los efectos deletéreos de la producción excesiva de mediadores inflamatorios y un reclutamiento inespecífico de células con poca o nula afinidad por antígenos desencadenantes. En este sentido, existe un estado de hiperactividad del eje HHA en pacientes infectados, debido a la «tormenta de citoquinas»5. Es por tanto posible que el aumento de los niveles de citoquinas proinflamatorias en pacientes con COVID-19 desencadenen una hipo- o hiperactividad del eje HHA que, debido a una disfunción en la retroalimentación negativa entre el eje HHA y el sistema inmunológico mediante la producción de citoquinas proinflamatorias, no sea capaz de reducir la producción de mediadores inflamatorios. En este sentido, se ha planteado la hipótesis de que dicha disfunción podría estar asociada con el pronóstico de los trastornos mentales de la infección por SARS-CoV-2, lo que correspondería conceptualmente a una disfunción psiconeuroinmunoendocrina4,5. De este modo, es esperable que una infección por SARS-CoV-2 conduzca a la activación del eje HHA asociado con la activación derivada del estrés mental.

Fig. 1.

Activación neurohormonal en la infección por el SARS-CoV-2. ACTH: hormona adrenocorticotropa; AVP: arginina vasopresina; CRH: hormona liberadora de corticotropina; SARS-CoV-2: síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2.

(0,17MB).

Es sabido que la exposición a un estrés prolongado mejora la respuesta inflamatoria mediante la liberación de varios factores proinflamatorios. Sin embargo, el estrés crónico origina una respuesta inflamatoria sostenida perjudicial. La inflamación, por tanto, actúa como elemento beneficioso y perjudicial para el organismo, ya que es un componente esencial de la inmunovigilancia y la defensa del huésped, mientras que un estado inflamatorio crónico de bajo grado, entendido como la presencia crónica de factores proinflamatorios que pueden surgir de factores estresantes persistentes en el cuerpo, incluido un mayor estrés oxidativo y psicosocial, es característico de una amplia gama de enfermedades crónicas como el síndrome metabólico, la esteatosis hepática no alcohólica, la diabetes mellitus tipo 2 o la arterioesclerosis9, así como de enfermedades neuropsiquiátricas y neurocognitivas, incluidos los trastornos neurodegenerativos, la depresión, la psicosis, el autismo, el abuso de sustancias, en especial, el alcohol, los trastornos del sueño y la epilepsia4,5.

Los casos graves de COVID-19 se acompañan casi invariablemente de una respuesta inmune excesiva del huésped, caracterizada principalmente por un aumento masivo de los niveles plasmáticos de IL-6 que se correlaciona directamente con un peor pronóstico de la enfermedad10. De igual manera, este aumento de IL-6 se ha encontrado en distintos trastornos mentales como, por ejemplo, la depresión11. En el SNC, la IL-6 actúa como un mediador proinflamatorio que promueve la síntesis y secreción de factores inflamatorios adicionales y proteínas de fase aguda por los astrocitos y la microglía4,5.

Es probable que las manifestaciones neuropsiquiátricas de la COVID-19 sean multifactoriales y podrían deberse tanto a la acción directa del virus como a la respuesta inmune indirecta, enfermedad cerebrovascular o la respuesta emocional causada por estresores psicológicos agudos como el aislamiento social, el impacto psicológico de una nueva enfermedad grave y potencialmente mortal, la preocupación por infectar a otros y el propio estigma12.

La pandemia actual está cambiando las prioridades de la población general, pero también está desafiando la práctica clínica habitual de los profesionales de la salud, incluida la de los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental13. Es previsible que el número de personas que necesitarán ayuda psiquiátrica y psicológica vaya a aumentar en los próximos meses, lo que conllevará, necesariamente, un replanteamiento del modelo actual14. Desde un punto de vista psicopatológico, la pandemia actual es una forma relativamente nueva de estresor o trauma, tanto para la población como para los profesionales de la salud15. La COVID-19 genera preocupaciones de pánico generalizado y ansiedad creciente y, aunque los efectos del coronavirus en la salud mental no se han estudiado sistemáticamente, se anticipa que la COVID-19 tendrá efectos ondulantes. Además, es sabido que dicha preocupación puede exacerbar y agravar síntomas de ansiedad y depresión en personas más vulnerables o con un diagnóstico de enfermedad mental5.

Ante la presencia de una nueva enfermedad emergente, las noticias sobre el número de muertos, la aceleración del número de casos nuevos y la atención expansiva de los medios de comunicación pueden aumentar los temores, frustraciones, impotencia y ansiedad de la gente por la situación16. De este modo, se han descrito diferentes alteraciones psicológicas, entre las cuales las más comunes son: preocupaciones, ansiedad, alteraciones del estado de ánimo, falta de sueño y creencias hipocondríacas. Los sentimientos generalizados de desesperanza, incertidumbre y miedo tienden a estar muy presentes en la sociedad como resultado de que la vida tal y como la conocemos cambia. Estos sentimientos pueden surgir de una mayor amenaza percibida, lo que impulsa comportamientos en busca de la seguridad en los individuos y en la propia comunidad que pueden ser desadaptativos. Entre los mismos se incluyen la hipervigilancia (es decir, un constante estado de alerta a los peligros potenciales) y la evitación (es decir, permanecer alejados del peligro). El miedo y el pánico intensos también se utilizan a veces como excusa, aunque a menudo de forma involuntaria, para llevar a cabo comportamientos discriminatorios injustificados como la xenofobia y la estigmatización, o la acumulación indiscriminada de suministros17. Por esta razón, dado que la ansiedad, la ira y el estrés son reacciones normales a eventos extremadamente adversos tales como la pandemia de la COVID-19, es importante que se brinde una intervención temprana de atención en salud mental para prevenir la aparición de alteraciones mentales a largo plazo17.

Aunque toda la población puede verse afectada por los impactos psicológicos de la COVID-19, algunos grupos pueden ser más vulnerables (tabla 2), entre los cuales se encuentran los ancianos con multicomorbilidades, los niños y las mujeres confinados en casa que sufren violencia doméstica, las personas con problemas mentales preexistentes o personas con problemas de salud, personas con dificultades en el aprendizaje que podrían verse afectadas por la interrupción del apoyo y por la soledad, trabajadores sanitarios en primera línea que pueden verse afectados por el miedo a la infección y grupos de población en riesgo de exclusión o con dificultades socioeconómicas5.

Diferentes estudios han probado que el confinamiento ha podido ser un mecanismo eficaz para evitar la propagación de la COVID-1918. Sin embargo, un confinamiento estricto y prolongado, con medidas severas puede tener un impacto negativo sobre la salud mental de los individuos19. El estado de cuarentena impuesto a nivel nacional puede producir diferentes reacciones negativas, ya que suele ser una experiencia desagradable para quienes están expuestos a ella. Esto es debido a distintos factores como la sensación de pérdida de control y de pérdida de libertad, la incertidumbre o el aburrimiento pueden tener efectos muy negativos20. La mayoría de las encuestas realizadas en la población general muestran un aumento de los síntomas de depresión, ansiedad y estrés relacionados con la COVID-19 como resultado de factores estresantes psicosociales (cambios en el estilo de vida, miedo a la enfermedad o miedo a los efectos económicos negativos). Se ha comunicado ansiedad fóbica, compras compulsivas producto del pánico (sentimientos falsos con respecto a la acumulación de recursos o elementos esenciales diarios como desinfectante de manos, medicamentos, máscaras protectoras o incluso papel higiénico16), un uso excesivo de la televisión (asociado con alteraciones del estado de ánimo, alteraciones del sueño, fatiga y dificultad para la autorregulación) y una mayor exposición a las redes sociales asociada con mayores probabilidades de ansiedad y depresión21.

En la revisión de Brooks et al.20, la mayoría de los estudios revisados informaron de los efectos psicológicos negativos del confinamiento, incluyendo, fundamentalmente, síntomas de estrés postraumático, confusión e ira. Dicha revisión encontró evidencia mixta relacionada con los factores predictores del impacto psicológico de la cuarentena en relación con las características sociodemográficas de los participantes. En concreto, la presencia de antecedentes psiquiátricos se asoció con experimentar ansiedad e ira de 4 a 6 meses después del fin de la cuarentena en un estudio. Los factores estresantes identificados incluyeron (tabla 3): una mayor duración de la cuarentena, temores en relación con la infección, frustración, aburrimiento, tener suministros básicos inadecuados (por ejemplo, comida, agua, ropa o alojamiento), información inadecuada o escasa de las autoridades de salud pública, pérdidas económicas y el estigma20. Para los autores, la evidencia de que el efecto psicológico negativo del confinamiento aún puede detectarse meses o años después es más preocupante, por lo que abogan por garantizar que se establezcan medidas de mitigación eficaces como parte del proceso de planificación de la cuarentena, tratando de que esta sea lo más corta posible, informar a la gente sobre lo que está sucediendo y por qué, explicar cuánto tiempo durará, brindarles actividades significativas para que las realicen mientras están confinados, ofrecer una comunicación clara, garantizar los suministros básicos y, por último, reforzar el sentido de altruismo y de pertenencia al grupo20. En este sentido, otro artículo de Raony et al.5 incide en la importancia de contar con información de salud veraz para reducir el impacto de la incertidumbre, mediante un lenguaje sencillo y accesible para la población general, tras evaluar un estudio en el que de 1210 participantes encuestados durante el momento inicial de la pandemia de la COVID-19, el 8,1%, 28,8% y 16,5% tenían niveles de estrés de moderados a graves, síntomas de ansiedad y depresión, respectivamente5. Otro estudio identificó hasta doce factores de riesgo para la salud mental asociados a la COVID-19 (como por ejemplo, la duración del confinamiento, tener algún familiar infectado por la COVID-19, aumento de la violencia doméstica y de hábitos de vida poco saludables), y después de controlar las variables sociodemográficas, la flexibilidad psicológica global y cuatro de sus subprocesos (el yo como contexto, la de-fusión, los valores y la acción comprometida), mitigaron los impactos perjudiciales de los factores de riesgo de la COVID-19 sobre la salud mental. En cambio, la inflexibilidad psicológica global y cuatro de sus subprocesos (falta de contacto con el momento presente, fusión, el yo como contenido, falta de contacto con los valores personales) exacerbaron los impactos perjudiciales de los factores de riesgo de la COVID-19 sobre la salud mental22.

En pandemias anteriores, los niños en cuarentena tenían más probabilidades de desarrollar un trastorno de estrés agudo, trastornos de adaptación y duelo que aquellos que no habían sido puestos en cuarentena21. Durante una pandemia como la provocada por la COVID-19, los programas de mitigación basados en el confinamiento como el cierre de colegios y escuelas, parques y áreas de juego interrumpirán el estilo de vida habitual de los niños, lo que potencialmente puede promover estados de angustia y confusión. Los factores estresantes como la monotonía, la decepción, la falta de contacto con compañeros de clase, amigos y maestros, la falta de suficiente espacio personal en el hogar y las pérdidas económicas familiares durante los encierros pueden desencadenar consecuencias mentales adversas problemáticas e incluso prolongadas en los niños16. También se ha registrado un aumento en las ventas y en el consumo de alcohol, lo que podría significar un aumento de los trastornos por consumo de alcohol y los casos de violencia doméstica. Aunque los datos publicados son pocos, las personas, incluidos los niños, podrían tener un mayor riesgo de abuso físico y sexual en el hogar durante la pandemia21.

Las personas con trastornos de salud mental preexistentes pueden tener un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 que aquellas sin trastornos de salud mental23,24. Los factores de riesgo para desarrollar una infección por SARS-CoV-2 grave incluyen: una enfermedad mental grave, abuso de alcohol o drogas, falta de vivienda y afecciones físicas comórbidas, siendo todos ellos factores de riesgo per se para un peor pronóstico en una enfermedad mental. Las personas con trastornos mentales tienen un mayor riesgo de infecciones en general y presentan más probabilidades de desarrollar una disfunción orgánica grave en comparación con las personas sin trastornos mentales21.

Como hemos descrito previamente, la pandemia del SARS-COV-2 plantea un desafío duradero que no solo afecta al sistema cardiorrespiratorio, sino que vincula la infección sistémica con las enfermedades neuropsiquiátricas. La inflamación sistémica, así como los cambios neuroinflamatorios están asociados con un aumento masivo de las moléculas proinflamatorias cerebrales, la reactividad neuroglial, una alteración en los neurotransmisores y una remodelación patológica de las redes neuronales. Estos cambios orgánicos, que surgen junto con el estrés ambiental causado por la nueva pandemia, promueven el desarrollo de patologías neuro-psiquiátricas como el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar, la psicosis, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por estrés postraumático (TEPT)4.

Un metaanálisis sobre la COVID-19 sugiere que existen signos de delirium en la etapa aguda de la enfermedad, tal y como sucedió en las epidemias del SARS y del MERS12. A ello se añade que, si bien existe evidencia de depresión, ansiedad, fatiga y TEPT en la etapa posterior a la enfermedad en las epidemias anteriores, los datos sobre la COVID-19 son aún limitados.

Otros estudios apuntan a que existe un alto número de pacientes infectados por SARS-CoV-2 que están experimentando síntomas psiquiátricos tales como ansiedad, miedo, depresión e insomnio, y que estos pueden ser difíciles de distinguir de los efectos secundarios del tratamiento antiviral para la propia infección24.

Dos estudios diferentes analizados en la revisión de Raony et al. demostraron una prevalencia del 96,2% de los síntomas de TEPT en 714 pacientes con COVID-19 durante la fase aguda, y una prevalencia de 34,72% y 28,47% de síntomas de ansiedad y depresión, respectivamente, en 144 pacientes con COVID-195. Otro estudio basado en una población de supervivientes de la COVID-19 comunicó tasas del 28% para síntomas de TEPT, 31% para síntomas de depresión, 42% para síntomas de ansiedad, 20% para síntomas obsesivo-compulsivos y 40% para insomnio. Además, el 56% de la muestra (N=402) puntuó en el rango patológico en al menos una dimensión clínica25. En la revisión de Krishnamoorthy et al., los pacientes con COVID-19 tenían la mayor tasa de depresión (42%; intervalo de confianza #-IC#- del 95%: 28-57%) se-guido por los trabajadores de la salud (25%; IC del 95%: 19-32%) y la población general (24%; IC del 95%: 14-36%)26. También en el caso de la ansiedad, la tasa fue mayor entre los pacientes con COVID-19 (37%; IC del 95%: 19-57%) seguido de la población general (26%; IC del 95%: 20-32%) y los trabajadores de la salud (24%; IC del 95%: 16-32%)27. La tasa de malestar psicológico fue más común entre los trabajadores de la salud (41%; IC del 95%: 19-65%) en comparación con la población general (26%; IC del 95%: 21-32%)26. La tasa de síntomas de TEPT fue mayor en pacientes con COVID-19 (96%; IC del 95%: 95-97%) seguido de la población general (15%; 95% IC: 4-31%) y trabajadores de la salud (13%; 95% IC: 11-16%)27. La tasa mayor de mala calidad del sueño fue entre los pacientes con COVID-19 (82%; IC del 95%: 66-92%) seguidos por los trabajadores de la salud (43%; IC del 95%: 28-59%) y la población general (34%; IC del 95%: 12-60%)26. Sin embargo, la mayor tasa de insomnio ocurrió en los trabajadores de la salud (37%; IC del 95%: 32-42%) seguida de la población general (7%; IC del 95%: 7-8%)27. El impacto de la pandemia de la COVID-19 afectó la salud mental del 44% (IC del 95%: 42-47%) de la población general27. Un estudio español que exploró el impacto de la pandemia en 2055 adultos, encontró que la mayoría tuvo la sensación de que la pandemia había tenía un alto impacto sobre su vida y sus rutinas diarias28. Alrededor del 36% de los participantes tuvieron un impacto entre moderado y grave, el 25% mostró niveles de moderados a leves de ansiedad, el 41% informó sobre síntomas depresivos y el 41% también sufrió estrés. Los factores de riesgo para tener mayor gravedad en los síntomas psicológicos fueron: ser mujer, edad joven y haber perdido el trabajo durante la crisis sanitaria28. En la tabla 4 se recogen los síntomas y manifestaciones neuropsiquiátricas recogidas en los distintos estudios revisados.

En conjunto, estos datos indican que la infección por SARS-CoV-2 puede producir manifestaciones psiquiátricas que parecen ser desproporcionadas en relación con el grado de infección pulmonar o los efectos secundarios esperados de la terapia con corticosteroides, con el correspondiente impacto negativo sobre la salud mental, tanto en el corto como en el largo plazo5.

En aquellas personas en duelo por la muerte de amigos y seres queridos debido a la COVID-19, con una incapacidad para lograr una despedida adecuada en forma de rito funerario, pueden aparecer sentimientos de ira, resentimiento, trauma y secuelas psiquiátricas a largo plazo16.

En una revisión sobre los síntomas mentales en la población general, la prevalencia de síntomas depresivos osciló entre el 14,6% y el 48,3%19. Se identificaron diferentes factores de riesgo asociados con síntomas de depresión en la pandemia de COVID-19 (tabla 5): ser mujer25,26, edad más joven, ser estudiante en comparación con otros estatus (como estar trabajando o jubilación) o el nivel de educación (en un estudio el factor de riesgo era tener un nivel de educación más bajo, mientras que en otro el factor de riesgo identificado era tener estudios de educación superior y trabajos profesionales)26. Otros factores predictivos de los síntomas de depresión incluyeron: vivir en áreas urbanas, estado de mala salud percibida, sentimientos de soledad, estar divorciado/viudo, estar soltero, ingresos familiares más bajos, estado de cuarentena, preocupación por estar infectado, desempleo, no tener hijos, antecedentes de enfermedad mental25,27 o problemas médicos, tener un conocido con infección por la COVID-19, riesgos percibidos de desempleo, exposición a noticias relacionadas con la COVID-19, mayor vulnerabilidad percibida, menor autoeficacia para protegerse, presencia de enfermedades crónicas y la existencia de síntomas físicos específicos27.

Dado que muchos pacientes precisarán de tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos, antidepresivos o ansiolíticos, a la vez que reciben un tratamiento específico para la COVID-19, se ha establecido que la opción más segura de tratamiento será aquella que no actúe (o lo haga de manera muy escasa) sobre el citocromo P450 (citalopram, escitalopram, olanzapina, valproato), con el fin de evitar interacciones farmacológicas con los fármacos antiinflamatorios y los antivirales, la mayoría de los cuales se metabolizan a través del citocromo P3A4 y citocromo P2D624.

Al describir los problemas que afrontan los trabajadores sanitarios que responden a la pandemia de la COVID-19, Kang et al. destaca: «un alto riesgo de infección, protección inadecuada contra el contagio, exceso de trabajo, frustración, discriminación, aislamiento, problemas emocionales, falta de contacto con sus familias y agotamiento». Tales problemas tienen un impacto psicológico relevante en los trabajadores sanitarios que actúan durante los brotes de una pandemia29. En particular, durante los brotes de las últimas pandemias sufridas por la humanidad (SARS, MERS, H1N1 y SARS-CoV-2), los trabajadores sanitarios refirieron síntomas de estrés (11-73,4%), síntomas depresivos (27,5-50,7%), insomnio (34-36,1%), síntomas de ansiedad grave (45%), síntomas psiquiátricos generales (17,3-75,3%) y altos niveles de estrés relacionado con el trabajo (18,1-80,1%)30. Entre todas estas alteraciones psicopatológicas, la ansiedad, la depresión y las reacciones postraumáticas fueron las más investigadas, y los resultados apuntaron a una alta prevalencia de tales síntomas en los trabajadores sanitarios que se enfrentan a brotes epidémicos/pandémicos. Esto no es sorprendente dada la naturaleza traumática de las situaciones a las que están expuestos en su trabajo diario. Además, con respecto a las alteraciones en salud mental, los trabajadores sanitarios se consideran un grupo de alto riesgo incluso en épocas no pandémicas31.

En la población española, destacamos el trabajo de Ruiz-Fernández et al. (2020)26 en el que se analiza una muestra de 506 trabajadores sanitarios durante la crisis de la COVID-19. El estudio concluye que los sanitarios que se enfrentaron a la COVID-19 obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en fatiga de compasión o «desgaste por empatía», burnout y estrés percibido que los sanitarios que no se enfrentaron directamente con la crisis producida por la COVID-19.

Existen factores de riesgo y factores de protección que median en el impacto psicológico de la crisis del coronavirus en el sujeto. Esta mediación sucede a nivel de la población general; sin embargo, varios estudios se han centrado en cuáles son dichos factores, particularmente en el personal sanitario. Estos son los hallazgos más significativos.

En este apartado citaremos las intervenciones psicológicas dirigidas a conservar la salud mental del profesional sanitario recopiladas en la literatura científica. Nos basaremos en el modelo de Tomlin et al. del año 2020 que comprende cuatro fases39:

• 1.

  Fase de preparación: continuamos en pandemia, pero no hay rebrote.

• 2.

  Prefase: indicios de rebrote, pero no hay casos en la unidad.

• 3.

  Fase principal: hay casos en la unidad del profesional.

• 4.

  Fase fin de casos: fin de casos de COVID-19 en la unidad.

En cada fase se hará una recopilación de las recomendaciones para el personal sanitario (como individuo) y para la institución/unidad (como equipo). La clasificación de las recomendaciones por fases es solo orientativa, pueden aplicarse a conveniencia. Las fases no tienen por qué cumplirse linealmente y actúan de forma cíclica; es decir, después de la fase de fin de casos puede venir la fase de preparación y, a continuación, la prefase, dependiendo del desarrollo de la pandemia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.